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王　东，赵俊祥

河南大学附属南阳南石医院，河南　南阳　473065

【摘要】目的：探讨烧伤爆震伤致肺损伤的CT特征，协助临床诊断治疗。方法：回顾分析14例烧伤爆震伤致肺损伤的CT表现，对该病生理及影像学表现进行总结讨论。结果：14例患者均出现肺损伤，共累及34个肺叶，12例双肺呈斑片状影，单侧受累2例，累及双肺者均呈多叶分布，其中7例出现少量胸腔积液。结论：烧伤爆震伤易引起肺部冲击伤，从而导致肺损伤，临床治疗应注意肺功能的维持，保持气道通畅，在条件允许情况下应尽早行胸部CT检查。

【关键词】烧伤；爆震伤；肺损伤；体层摄影术；X线计算机

【标识符】doi:10.3969/j.issn.1001-0726.2010.05.010

Analysis of CT Signs of Lung injury Caused by Burn and Blasts Injury. WANG Dong, ZHAO Jun-xiang. Nanshi Hospital Affiliated to Henan University, Nanyang City, Henan Province, 473065, China.

【Abstract】Objective: To explore CT manifestations features of lung injury caused by burn and blast injury so as to assist clinical diagnosis and treatment. Method: CT signs of 14 cases of lung injury caused by burn and blast injury were analyzed retrospectively. Then, physiological and imaging manifestations were summarized and discussed. Results: All Of 14 patients were founded lung injury, which involved in 34 lobes of lung. Of 14 cases, 12 showed patchy shadow of multiple lobes of bilateral lungs, 7 cases in which appeared a small amount of pleural effusion. The rest 2 cases appeared unilateral lung injury. Conclusions: Burn and blast injury often causes blast injury in lung, that results in lung injury. It is necessary to maintain normal lung function, to keep airway patency and to follow A, B and C resuscitation protocols during clinical treatment of lung injury.

【Key words】 Burns; Blast injury; Lung injury; Tomography; X-ray computer

肺损伤在胸部爆震伤中是最常见的损伤，常伴随大面积烧伤，其发病早，病死率高，且常为严重突发事故。于1999年~2008年中，我院成功救治三批共计14例因锅炉爆炸、烟花爆竹爆炸、煤气爆炸致肺损伤病例，临床和影像资料完整，分析如下：

1.材料和方法

1.1.临床资料：收集1999年~2008年间我院收治的三批14例CT影像资料完整的胸部爆震伤致肺损伤病例，男性12例，女性2例，年龄16岁~52岁，平均年龄41岁，均在伤后20分钟~2小时入院抢救。烧伤部位以头面部、胸部为主，散在分布于全身。根据烧伤分类标准分类，中度烧伤2例，重度烧伤7例，特重度烧伤5例。14例均为Ⅱ度以上烧伤，以深Ⅱ度为主，或伴有Ⅲ度烧伤，烧伤面积为30%TBSA~91%TBSA。均伴有不同程度肺损伤。

14例入院时即行气管切开，7例接受呼吸机治疗。创面采用烧伤湿性医疗技术治疗，14例均痊愈出院。

1.2.扫描方法：入院即时或1天内均行首次CT扫描，并随病情变化及时复查或随访。使用GE/Nxi双排螺旋CT机及西门子PLUS-S单排螺旋CT机行CT平扫，扫描层厚10mm或5mm，重建间隔和层厚设为5mm、7.5mm、10mm,标准算法重建。

1.3.影像诊断标准：轻度：肺纹理增多、增粗、紊乱或散在分布小斑片状磨玻璃样密度增高影，局限在1个~2个肺叶内的大片磨玻璃影；中度：大片实变、密度增高，局限在1个~2个肺叶内的大片密度较淡且不均匀的阴影；重度：2叶以上大片实变，密度较高、均匀或3叶以上肺组织呈斑片状密度不均匀阴影。图1：右肺下叶斑片状密度增高影，左肺上叶两片磨玻璃状密度增高影。

图2、3：为同一患者，图2为伤后第一天，左肺上叶两片磨玻璃状密度增高影，肺间质增粗；图3为伤后第6天，左肺上叶两片磨玻璃状密度增高影吸收期，肺间质增粗较前恢复。

图4：右肺上叶小片状密度增高影。

图5：与图4为同一患者，图4为伤后即行CT检查，图5为伤后第3天，双下肺多发斑片状密度增高影，边缘模糊。

图6：双侧胸腔少量积水。

图7、8：为同一患者，图7为伤后第2天，图8为伤后第7天，左肺上叶舌段片状磨玻璃状密度增高影较前明显吸收，左侧胸腔少量积气基本吸收。

图9：双肺多发斑片状密度增高影，边缘模糊。

2.结果

2.1.肺损伤的CT形态学特征及发生率：本组14例病例全部出现肺损伤，出现率为100%。肺损伤的形态学特征：本组肺损伤14例，共累及34个肺叶，12例累及双肺呈斑片状影（12/14，85.71%），见图2、3；单侧受累2例（2/14，14.29%），见图1、4；累及双肺者均为多叶分布，见图5、9；其中7例出现小量胸腔积液（7/14，50%），见图6。根据X线分级分别为：轻度：4例（4/14，28.58%）；中度：3例（3/14，21.43%）；重度：7例（7/14，50%），CT表现为肺纹理增多、增粗、紊乱，肺内斑片状磨玻璃状密度增高影及斑片状实变影，9例出现少量胸腔积液。

2.2.肺损伤影像学表现与损伤时间的关系：伤后第1天14例中出现影像学表现阳性者11例，第4天14例，第8天13例，第14天9例，第21天4例，1月后3例，见图7、8。

2.3.烧伤程度与肺损伤影像阳性的关系：第1天特重度烧伤阳性5例，重度6例；第4天特重度烧伤5例，重度7例，中度2例；第8天特重度烧伤5例，重度7例，中度2例；第14天特重度烧伤5例，重度3例，中度1例；第21天特重度烧伤3例，重度1例；1月后特重度烧伤3例。

3.讨论

严重烧伤早期复苏过程或休克期后，急性原发性或继发性肺损伤导致急性呼吸衰竭，发病率甚高，治疗效果差，是烧伤早期的主要死亡原因^[1]。急性肺损伤（ALI）是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的前期，而ARDS为重度ALI^[2]。有动物实验显示，单侧肺吸入烟雾的健侧和伤侧同样也发生明显肺水肿，表明有断发性因素参与ALI发病^[3]。

3.1.烧伤早期肺损伤发生机制与影响因素：肺损伤以低氧血症、呼吸困难、无明显的胸部外部伤口为特征^[4]。（1）低血容量休克：①休克时，交感-肾上腺、肾素-血管系统功能亢进，肺血管收缩，使肺毛细血管压力增高；②肺组织血液灌注不足，细胞缺氧使组织细胞不同程度受损害，而复苏过程缺血组织再灌注也可造成组织损伤^[3]；③休克复苏时，大量液体输入，加之肺血管通透性增加，可发生通透性肺水肿。（2）烧伤早期血流量不足及再灌注损伤：可导致多种炎症细胞的激活、炎症介质释放，引发体内过度或失控性炎症反应。（3）继发感染：烧伤后使机体免疫细胞处于被激活状态，如再出现继发感染，即使程度不严重也可引起失控的过度炎症反应，发生更严重的损伤^[5]。

3.2.肺损伤病理生理：烧伤所致肺损伤病理变化主要有：早期低血流量致肺组织缺氧，稍后肺水肿，而引发急性呼吸窘迫综合性（ARDS），随后是肺部感染。肺水肿是ARDS的基本病理变化，使肺通气、肺换气功能都发生障碍，如加之肺泡血流灌注不良，死腔通气量增加，生理分流增多，可致呼吸功能衰竭。病理形态变化主要有三点：（1）气道损伤；（2）肺水肿；（3）肺萎陷或肿不张；（4）继发感染^[6]。表现为：气管黏膜充血、水肿、坏死、溃疡形成；肺实质充血、水肿、肺泡内渗出增加，实变并不张，肺透明膜形成2天~3天后，常并发肺炎。肺不张多由于支气管假膜性物质或黏液、黏液脓性栓堵塞所致；也可由于肺泡水肿等原因，肺表面活性物质破坏增速，致肺表面张力异常增高时导致非阻塞性肺不张。

3.3.烧伤致肺损伤临床分度与分期：烧伤致肺损伤临床上分为轻度、中度、重度。肺损伤后的病程是连续的，但有阶段性，可将其病程分为以下4期^[6]：（1）即期：一般为6小时内，主要是烧伤现场缺氧、CO₂增加及CO中毒引起窒息。此期为肺损伤的急救阶段，应尽快纠正缺氧，防止窒息。（2）水肿期：6小时~48小时，毛细血管通透性增加引起水肿，气管、支气管、肺间质、肺泡均出现明显水肿，严重声门水肿是此期最主要的生命危险因素。（3）肺部感染：伤后48小时出现肺部细菌感染，此期持续时间长短不一。（4）脱落修复期：水肿期后即进入修复期，持续时间较长，可出现气管裸露肉芽组织。

3.4.烧伤致肺损伤的影像表现：大面积烧伤合并肺损伤首片及动态CT片表明，肺损伤的CT表现形式多样，且有程度不同的肺水肿、肺部感染、肺不张。爆炸并火焰热力大的肺损伤，肺水肿主要是由于高热直接刺激，导致肺毛细血管通透性增加和肺上皮细胞受损造成的，因而发生早、发展快、变化多。早期多呈肺门影增大、肺纹理增粗、模糊，肺内见淡薄片状影或大片磨玻璃样影，其内可夹杂网格状影，病变发展多呈大片状实变影，典型者可呈蝶翼状。肺损伤并肺部感染的出现率和程度多随时间推移而加重，文献报道中，重度烧伤肺部感染发生时间分别为伤后2天和1周，本组资料和文献报道基本相符，其CT表现与一般肺炎大致相同。肺不张主要由于呼吸道烧伤后，支气管痉挛、黏膜水肿和分泌液堵塞支气管所致，亦可在肺炎或肺水肿的基础上发生。

3.5.影像检查的意义：降低吸入性损伤病死率的关键在于正确评估其严重程度，而影像检查能够直观地反映肺部改变，尤其是动态观察能反映病变演变及转归，能给临床治疗提供信息、评估预后。但烧伤病人一般病情重，限制了影像学检查，特别是CT检查。CT密度分辨率、分布范围明显高于CR，可敏感地显示吸入性损伤的基本病变：肺水肿、肺出血、肺炎、肺实变、肺不张、肺气肿等病理改变的部位、特征和范围，为临床提供早期吸入性损伤的依据。因此，对临床需要确定的吸入性损伤轻重、范围，在条件允许情况下，可考虑尽早行胸部CT检查^[7]。

参考文献

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[3]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].第一版.上海：上海科学技术出版社，2001：466.

[4]Sasser SM,Sattin RW,Hunt RC,et al,Blast lung injury[J].Prehosp Emerg Care,2006,10(2):165~172.

[5]Minei JP,Williams IG,Hsll SJ,et al.Angmentde tumor necrosis fastor response to lipopoly saccharide after thermal injury is regulated posstranscriptiondlly[J].Arch Surg,1994,129(7):1198.

[6]李文军，杨晓东，张宏.吸入性损伤的病因机制与临床特点[J].实用医药杂志，2004，21（1）：70~71.

[7]汪丽娅，龚洪翰，郭光华，等.犬蒸汽吸入性损伤的实验研究（CT表现与病理对照）[J].江西医学院学报，2004，40（4）：132~234.

【作者简介】

王　东（1965~），女（汉族），河南方域人，1986年毕业于河南科技大学，副主任医师.

赵俊祥（1951~），男（汉族），河南南阳人，毕业于广东中山医学院医疗系，中国中西医结合学会烧伤专业委员会副主任委员，院长，主任医师.

（收稿日期：2010-02-08）