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罗成群，彭浩

中南大学湘雅三医院，湖南　长沙　410005

【摘要】目的：探讨工伤保险烧伤患者有效的康复措施。方法：对2005年4月至2009年1月，在我科收治的工伤烧伤患者150例,结合每位患者不同的病情,不同的工作环境,家庭生活背景进行个体化早期整体康复治疗，并比较烧伤后不同时期入院患者治疗及康复效果的差异。结果：150例患者中，轻、中度患者均完全康复出院，12例特重度烧伤患者中除3例在进行康复治疗，死亡2例外,其余患者均已康复出院；145例康复出院患者中，98例患者已恢复原工作岗位，32例患者改换工作岗位，15例患者提前退休或仍在家疗养。深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤后功能部位瘢痕参照ADL分级标准及关节活动恢复程度、瘢痕有无增生作为评定，其中达到ADL４级者为90.56%，ADL3~4级者为5.64%，ADL0~2级者为3.9%。在深Ⅱ度创面平均愈合天数,愈合后增生性瘢痕面积,畸形严重程度(后期手术次数),平均医疗费用情况等方面，烧伤后8小时内入院且休克期度过平稳的患者明显优于与烧伤后8小时后由外院转入休克期勉强度过的患者。结论：在工伤烧伤患者的康复治疗中以整体康复治疗为基本原则,结合每位患者不同的病情,不同的工作环境,家庭生活背景进行个体化早期康复，有助于工伤烧伤患者达到最佳康复效果，是适合我国国情的一种有效的康复手段。

【关键词】工伤；烧伤；康复

【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.06.002

Clinical Application of Early Overall Rehabilitation Treatment in Treating Work-Accident Burns. LUO Cheng-qun, PENG Hao. The 3^rd Xiangya Hospital of Central South University， Changsha City, Hunan Province, 410005, China.

【Abstract】Objective: To discuss the effective rehabilitation method in treating work-accident burn patients with insurance. Methods: 150 hospitalized work-accident burn patients from Apr. 2005 to Jan. 2009 in our section were collected. Individual early overall rehabilitation treatment was conducted for each patient according to his illness, work condition and background of family. And the patients’ treatment and rehabilitation results at the different stages of burns were observed and compared. Result: Of the 150 patients, 138 cases of the patients with light and medium injury were discharged withcompleted recovery. In the rest 12 cases with extraordinarily severe burn patients, 7 were discharged with rehabilitation. 3 cases were still receiving rehabilitation treatment and other 2 cases dead. Of 145 rehabilitation patients, 98 returned to their original jobs; 32 changed their jobs; 15 had early retirement or stayed at home for further recuperation. Evaluation of the scar of functional parts for deep Ⅱ or Ⅲ degree burns was made according to ADL classify standard, the recovery of joints activity and hyperplasia of scars. The scar evaluation results showed that 90.56% of scars were evaluated as ADL-4; while, 5.64% as ADL-3 and 3.90% as ADL0-2. Observed indexes for the deep Ⅱ degree patients hospitalized in 8h after burn injury and got through shocks stage smoothly were superior to those for the patients getting through shocks stage reluctantly and transferred from other hospitals after 8h of burn injury. The indexes included the average healing time, hypertrophic scar size after wounds closed, deformity degree (numbers of later surgery) and average medical costs. Conclusion: During treatment process of work-accident burn patients, individual early rehabilitation treatment is a basic principle to be followed. The rehabilitation should be based on each patient’s illness, work condition and background of family. So it is an effective rehabilitation method which is suitable for the conditions of our country.

【Key Words】Work-accident injury; Burn injury; Rehabilitation

烧伤作为一种严重的毁损性创伤,严重影响患者的外观与功能,不仅对患者造成生理应激,而且由于住院期间的痛苦体验及瘢痕导致的毁容、功能障碍、以及重返社会后面临的有关工作、生活、家庭等诸多问题都会引起患者的孤独感和羞愧感,打击患者的自信心,可以出现精神障碍,严重者甚至可以出现自杀,或者仇视社会的行为。随着经济的发展和工伤保险制度的实施,大量的烧伤患者已经享受工伤保险,这是社会进步的体现,也是创建和谐社会的重要手段,相对于其它烧伤患者, 享受工伤保险的烧伤患者具有其特殊性,如何使工伤烧伤患者达到最佳治疗效果,使其最终能够回归社会,达到或基本达到伤前的生活工作状态,减轻社会和政府的负担,是摆在医务工作者、社会工作者和有关劳动部门面前重要的问题。发达国家已经建立起了一套相对完善的工伤康复体系,但由于国家之间的经济文化差异,发达国家的工伤康复体系难于应用于我国,探索一套适合我国国情的工伤烧伤康复体系是亟待解决的重要问题。自2005年以来,在工伤烧伤患者的康复治疗中，我们坚持以整体康复治疗为基本原则,结合每位患者不同的病情,不同的工作环境,家庭生活背景进行个体化早期介入,取得了较理想的效果。

1.一般资料

　　自2005年4月至2009年1月，我科共收治工伤烧伤患者150例，男147例，女3例，年龄25岁~52岁，平均年龄为32.5岁±5.25岁。致伤原因：热力损伤126例，化学烧伤、电烧伤等特殊原因烧伤24例。12例为特重度烧伤（总面积在50%TBSA以上或Ⅲ度面积在20%TBSA以上），面积最大为95%TBSA,其中Ⅲ度平均面积为38.68%TBSA±9.85%TBSA，Ⅲ度最大面积为75%TBSA，死亡2例。目前除3例在进行后期康复治疗外，其余患者均已康复出院。

     本组工伤烧伤患者的基本特点:（1）绝大多数为产业工人,一线产业工人137例,占总人数的91.3%,厂矿基层管理人员13例,占总人数的8.7%。（2）工伤烧伤患者平均收入为1300元/月,为中低收入群体。（3）在已收治的工伤烧伤患者中,青中年男性共147例,占98%；已婚98例,有62例的配偶无固定收入,占已婚伤者的 66.7%。（4）大专以上文化仅占3.5%；余均为初中、高中文化。

   本组工伤烧伤患者的病情特点: （1）烧伤程度较重,多有功能部位受损,有130例患者烧伤累及面部及双手，占总数的86.7%；在重度烧伤患者中,有67%入院时就存在脓毒症或1个以上的脏器功能不全。（2）工伤烧伤患者虽然仍以热力损伤为多，但化学烧伤、电烧伤等特殊原因烧伤较多，烧伤早期处理不尽如意。化学烧伤、电烧伤等特殊原因烧伤占16%，工伤烧伤患者中部分来自矿山的患者合并有职业病，如重金属中毒和矽肺，本组中合并有重金属中毒和矽肺的患者各2例。

2.早期整体康复治疗方法及相关因素比较

2.1.治疗方法：患者入院后除常规行抗休克,预防感染，积极处理创面，营养支持等治疗外,在入院后即进行早期完善的康复治疗，主要有以下几点：（1）完善工伤保险部门、用人单位、医院、患者家属、患者本人五者之间的联系，形成从个体到集体到社会的烧伤康复网络；（2）早期运用皮肤原位再生医疗技术和早期修复创面技术，促进烧伤创面早期愈合；（3）早期功能锻炼，烧伤后期结合器械锻炼和推拿按摩等方法治疗；（4）心理干预治疗：常规心理护理，定期对烧伤工伤患者进行心理评估并及时进行心理治疗，对于有焦虑症及抑郁症的患者给予药物治疗；（5）创面愈合后积极行抗瘢痕治疗；（6）在烧伤后瘢痕成熟期,运用整形外科手术原则进行功能和外观部位的整形。

2.2.烧伤后不同时期入院患者的治疗及康复效果比较: 在工伤保险烧伤患者中选择严重烧伤患者(烧伤面积30%TBSA~70%TBSA,伤前身体健康,均为热力损伤)18例,分为两组:A组：烧伤后8小时内入院且休克期度过平稳者9例，平均年龄31.25岁±4.38岁,平均烧伤面积42.45%TBSA±6.25%TBSA,Ⅲ度烧伤面积15.25TBSA±4.25%TBSA;B组：烧伤后8小时后由外院转入且休克期勉强度过者9例,平均年龄30.25岁±5.47岁,平均烧伤面积41.78%TBSA±7.28%TBSA,Ⅲ度烧伤面积14.25%TBSA±5.25%TBSA。两组所采用的创面处理,预防感染,营养支持等治疗方法及入院后心理治疗及功能锻炼等康复治疗方法大致相同,比较两组患者深Ⅱ度创面平均愈合天数,愈合后增生性瘢痕面积,畸形严重程度(后期手术次数),平均医疗费用情况，结果见表1。

表1烧伤后不同时期入院患者治疗及康复效果比较

注：与A组比较：＊P<0.05.

3.治疗结果

3.1.150例患者中，轻、中度患者均完全康复出院，12例特重度烧伤患者中，2例因重度吸入性损伤及多器官功能不全死亡，3例在进行康复治疗外，其余病例均已康复出院。

3.2.145例康复出院的患者中，98例患者已恢复原工作岗位，32例患者改换工作岗位，15例患者提前退休或仍在家疗养。

3.3.深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤后功能部位瘢痕参照ADL分级标准及关节活动恢复程度、瘢痕有无增生作为评定依据。基本治愈：无瘢痕增生，愈合创面颜色淡红，痛痒消失，皮肤恢复弹性，有轻微花斑痕迹，关节功能完全正常，ADL ４级；显效：有轻度痛痒，瘢痕变软、变平、颜色暗红，关节功能大部分恢复，局部活动轻度受限， ADL 3~4 级；有效：有轻度痛痒，瘢痕变软，颜色暗紫，但仍高出皮肤，关节活动范围比治疗前增加15度以上，ADL 1~2级；无效：治疗前后无明显变化，ADL 0 级。其中达到ADL ４级者为90.56%，ADL 3~4级者为5.64%，ADL 0~2级者为3.9%。

3.4.在深Ⅱ度创面平均愈合天数,愈合后增生性瘢痕面积,畸形严重程度(后期手术次数),平均医疗费用情况等方面，烧伤后8小时内入院且休克期度过平稳的患者明显优于烧伤后8小时后由外院转入且休克期勉强度过的患者。

4.讨论

4.1.完善工伤保险部门、用人单位、医院、患者家属、患者本人五者之间的联系

    康复治疗是综合协调地应用各种措施,减少病伤残者身、心、社会功能障碍,以发挥其身体解剖的最高潜能,使病伤残者能重返社会,提高其生活质量；措施包括医学的、工程的、教育的、职业的、社会的一切手段,分别称之为医疗康复、康复工程、教育康复、职业康复、社会康复，它们构成了全面康复,即整体康复。由于工伤烧伤患者的特点决定了工伤烧伤患者的康复不完全等同于其他患者的康复，工伤烧伤患者的治疗和康复效果不仅影响患者的工作生活，还严重影响患者的家庭稳定，因此早期整体康复治疗对于烧伤工伤患者较其他患者更具有现实意义；利用各种社会资源，早期采用各种有效手段，减轻烧伤患者残废率，促进重返家庭和社会，既是烧伤治疗的目标，也是烧伤救治和康复的发展方向。工伤烧伤患者的救治和康复过程所花费的时间，不仅包括在医院救治和康复的住院时间，更应该包括出院后重返家庭和社会后肢体功能及心理康复的时间；对于绝大多数患者而言，出院后肢体功能及心理康复的时间远远多于在医院住院的时间。妥善处理好工伤保险部门、用人单位、医院、患者家属、患者本人五者之间的关系是工伤烧伤患者整体康复治疗中取得良好疗效的重要因素。工伤保险部门医疗保险完善的政策，用人单位无微不至的关怀，医院精心的治疗，亲属尽心尽力的照顾，患者对工伤保险部门、用人单位、医院充分的信任和有效地配合在工伤烧伤患者的救治和康复中是密不可分的整体。另外，由于我省工伤保险单位分散，部分单位位于偏僻山区，当地医院技术水平薄弱，烧伤后的早期救治欠规范，通过密切对工伤保险部门、用人单位、定点医院之间的联系，早期会诊，指导抢救，及时安全地转运，可以减少烧伤后并发症的发生，为后期救治和康复提供一个较理想的基础，因此，建立一个以烧伤患者为中心，定点医院为主体的，包含工伤保险部门、用人单位、医院、患者家属的工伤烧伤救治康复体系相当重要。我们在烧伤患者的康复治疗中初步建立了工伤保险部门、用人单位、医院、患者家属、患者本人五者之间的联系,其关系如下图所示:

　根据上述五者的关系建立起烧伤定点医院和工伤烧伤责任医生制度,我科工伤烧伤责任医师标准为:（1）具有大面积疑难烧伤救治经验的高年资主治医师或副主任医师；（2）熟悉工伤保险政策；（3）具有良好的人际沟通能力。对于危重工伤烧伤患者的救治,我院还组织了救治康复小组:一般小组成员包括科室主任,科室护士长(责任护士), 工伤烧伤责任医师,相关科室主任(主任医师),院医保办负责人员。通过密切工伤保险部门、用人单位、医院、患者家属、患者本人五者之间的联系,减轻了烧伤患者的心理压力,减少了患者家属及用人单位的负担和顾虑，使有关工伤保险政策得到落实,同时也为患者后期重返社会创造了有利条件。

4.2.烧伤后早期正确处理是取得良好疗效的重要基础

　　大量的文献已经证实, 烧伤早期处理是取得良好效果的重要基础。早期处理不妥当,轻者导致创面加深,重者可出现暴发性感染等严重并发症。在我科通过比较，烧伤后8小时内入院且休克期度过平稳的患者和烧伤后8小时后由外院转入且休克期勉强度过的患者的深Ⅱ度创面，平均愈合天数,愈合后增生性瘢痕面积,畸形严重程度(后期手术次数),平均医疗费用情况，充分证实了烧伤后早期积极处理是取得治疗和康复疗效的重要基础。我省参与工伤医疗保险的单位分散,我科收治的工伤保险烧伤患者多为下级医院转送而来,因为当地医院处理水平的差异,患者入院时情况相差很大,在所收治的工伤烧伤患者中,能早期正确处理的大多为中小面积烧伤患者,大面积烧伤患者早期在基层医院由于所受医疗条件的限制,能够正确有效处理的不多,延误了患者的后续治疗。更有甚者,部分严重的烧伤患者是在基层医院治疗出现严重并发症后再转入我科的,治疗相当棘手,愈后对功能和外观影响较重，因此为了烧伤患者的早期治疗和保证后期康复的疗效,必须强调伤后早期的自救互救及入院后早期处理工作,如伤后早期冷疗,化学烧伤后早期的冲洗，早期正确的创面处理,积极预防伤后的休克等工作；对于经常接触电烧伤等特殊类型烧伤患者的基层医院医务人员，还要熟悉早期焦痂切开减压、碱化尿液等操作技术和处理方法。

4.3.促进烧伤创面早期愈合，保证工伤患者取得满意康复疗效

   烧伤创面早期愈合,是工伤患者取得满意康复疗效的基础和关键。创面早期愈合，有助于减少各种烧伤后的并发症，减轻烧伤后肢体功能的残废。在工伤烧伤患者中，我科大多采用烧伤皮肤再生医疗技术进行治疗；传统的烧伤治疗除浅Ⅱ度以下烧伤可以不留瘢痕愈合外,深Ⅱ度以上烧伤大多以瘢痕愈合而告终,部分深Ⅱ度创面甚至要以植皮来消灭创面,而Ⅲ度烧伤创面,则必须行植皮手术治疗。对于大面积深度烧伤创面,虽然目前早期切痂自体微粒皮复合异体(异种)皮覆盖技术逐步完善,但患者死亡率仍未见明显下降趋势,预后瘢痕明显,瘢痕刺痒挛缩。我科作为湖南省中西医结合学会烧伤专业委员会的挂靠单位,从1995年起就采用烧伤皮肤再生医疗技术治疗烧伤住院患者 4801例，愈后功能无异常者为 4033例，962例患者愈后局部出现色素异常但不影响功能,仅 768例患者于愈后行1次~2次整形手术。原位再生医疗技术一方面通过在创面上形成生理湿润环境，缓解中和创面损伤物质，有效预防创面再损伤，尽可能挽救间生态组织，有利于关节早期活动，避免关节僵硬或“铁板手”的形成；另一方面通过原位干细胞培植再生修复受损组织，在启动和提供外源性支持条件下，完成了皮肤干细胞的能动作用,促进干细胞迅速分化、增殖，转化为上皮细胞，覆盖创面。作为原位再生医疗技术外用药物湿润烧伤膏含有β-谷甾醇，可改变细菌形态，促进细菌变异，降低细菌毒力，降低其侵袭力，减少感染机会,还具有止痛等功效。相对于传统的干性疗法,原位再生医疗技术在创面愈合时间、创面愈合质量、患者换药时的痛苦程度及止痛效果均优于干性疗法；具有操作简便，患者换药痛苦小等特点；有利于工伤烧伤患者克服因烧伤换药导致的心理疾患，促进早期功能锻炼，避免烧伤及长期卧床导致的下肢深静脉血栓形成，肌肉废用性萎缩，骨质疏松等并发症。但对于严重的电击伤和累及骨肌腱血管神经的深度烧伤,还需常规行早期清创,局部皮瓣肌皮瓣转移修复,以缩短治疗疗程,保证治疗疗效。

4.4.从烧伤早期治疗开始，及早开展有关的心理康复治疗

　　已有研究表明,创伤后的心理障碍可以导致患者免疫调节紊乱, 影响创伤的愈合,高抑郁症工伤职工的兴趣、信念和意图强度都显著减低，导致其对康复效果的期望值降低。不良情绪将通过认知作用表现在对康复的需求上，降低工伤职工对康复的期望，从而影响康复效果。烧伤是一种严重的创伤,在烧伤治疗期及创面愈合后都可能出现心理障碍,早期多为焦虑与抑郁症状,后期出现的创伤后应激反应综合症(PTSD)也不在少数。张立才等（2006）研究发现煤矿井下工人工伤后抑郁和焦虑的发病率分别为25.67%和23.67%；陈树林，李凌江（2005）等人用PTSD自评量表和诊断工具,在灾后40天对87名火灾直接受害者进行评估，发现21.8%的灾民发生PTSD；邓云龙通过对170名工伤患者调查研究结果揭示的PTSD发生率为25.3%。基于以上原因，我科与我院心身医学科协作开展了定期烧伤工伤患者心理评估并及时进行心理治疗，对于有焦虑症患者给予阿普唑仑或悉德治疗，对于有抑郁症患者给予百忧解或瑞米隆等药物治疗。通过治疗前后的评估发现：（1）在工伤烧伤患者中存在有一定比例的心理障碍患者；（2）经心理治疗及药物治疗后有明显疗效；（3）相对于享受工伤医疗保险的烧伤患者和较不享受工伤医疗保险的烧伤患者的SAS和SDS分值有显著差别,享受工伤医疗保险的烧伤患者分值明显为低;经抗焦虑或抗抑郁治疗后,两组烧伤患者的SAS和SDS分值有明显下降,但享受工伤医疗保险的烧伤患者的SAS和SDS分值仍显著低于不享受工伤医疗保险的烧伤患者，因此早期对工伤烧伤患者的心理评估和干预，有助于减轻心理障碍的发生率。

4.5.在烧伤治疗的整个过程中，始终坚持功能锻炼

   运动疗法可提高中枢神经系统功能，增强抵抗力，改善全身各系统和器官的功能，维持机体代谢过程，促进血液循环，改善创面营养，促进愈合，预防瘢痕挛缩和功能障碍。大面积烧伤患者早期的运动治疗主要是进行深呼吸运动，以改善肺功能，预防坠积性肺炎;休克期过后即可嘱患者先行静力性肌肉收缩，促进静脉回流，水肿消退，再做健肢的主动运动，患肢小范围主动运动和被动运动，以减轻因长期卧床而致的肌肉萎缩，有利于后期功能及体能锻炼。在创面基本愈合、植皮片基本成活后即应开始运动治疗。治疗中应循序渐进，关节活动范围由小到大，慢速进行，被动运动手法要轻柔，要取得患者主动配合，治疗过程中观察患者的反应，以患者能耐受为宜。皮片一旦成活或创面一旦愈合，即可在弹力压迫疗法下行被动活动和主动活动，可有效预防或减轻畸形，避免后期手术或减轻后期手术难度及次数。创面愈合后的运动治疗以主动运动为主，日常生活训练、锻炼行走、器械训练和职业疗法推拿等;被动运动主要有按摩推拿等。在功能锻炼过程及瘢痕成熟过程中，常伴有不同程度的疼痛，由于疼痛，患者主动功能锻炼时强度和幅度常不能达到预期目的，因而必须树立患者克服疼痛的决心和信心，方可维持和巩固效果。

4.6.在烧伤创面愈合后积极行预防瘢痕治疗及高质量的整形手术治疗

　　在烧伤创面愈合后，瘢痕增生还将持续一段时间，局部瘢痕增生、瘙痒、刺痛等症状严重影响烧伤患者的工作和学习，尽管对于增生性瘢痕目前仍无特效方法，但通过长期临床实践，下列方法已证实为有效的方法，如：创面局部外用疤痕平、疤痕霜(硅酮类)，局部压迫疗法(弹力套) ， 功能支架的保护，梅花针治疗，口服预防瘢痕增生药物（积雪草甙等）， 中药口服外用等。这些方法针对于瘢痕增生的不同环节发挥其作用，抑制瘢痕增生，减少因瘢痕增生导致的功能障碍。在临床工作中，我们认为对于增生性瘢痕的预防，上述措施的运用要坚持因人因部位而异，灵活选择方法，使用时间要足够，才能有较好的疗效。对于影响功能或外观的畸形，运用整形外科手术原则进行功能和外观部位整复是唯一有效的处理方法，合理的手术时机和方法结合术后积极抗瘢痕治疗往往能取得很好的治疗效果。

参考文献

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【作者简介】

罗成群（1948~），男（汉族），湖南衡阳人，衡阳医学院毕业，科主任，教授，博士生导师.

彭　浩（1972~），男（汉族），湖南长沙人，河南医科大学毕业，主治医师.

（收稿日期：2010-04-12）