陈士平1,苗海军2,薛文雄1
1.榆林市第一医院,陕西 绥德 718000
2.子洲县老君殿中心卫生院,陕西 子洲 718400
【摘要】 目的:总结我院应用皮肤再生医疗技术救治重度烧伤病人的经验。方法:对应用皮肤再生医疗技术治疗的159例重度烧伤患者回顾性总结。结果:159例烧伤患者,最大烧伤面积为84%TBSA,其中Ⅲ度面积占50%,除死亡2例外,均治愈,治愈率达98.7%。结论:应用皮肤再生医疗技术治愈率高、致残率低、费用低、方法简单易于掌握,疗效显著,值得各基层医院推广应用。
【关键词】 重度烧伤;皮肤再生医疗技术;治疗
【标识符】 doi:10.3969/j.issn.1001-0726.2009.03.002
Summary of Clinical Treating Severe Burn Patients with Skin Regenerative Therapy.CHEN Shi-ping1, MIAO Hai-jun2, XUE Wen-xiong1.1.The 1st Hospital of Yulin City, Suide County, Shanxi Province, 718000, China; 2.Laojundian Health Center, Zizhou County, Shanxi Province, 718400, China.
【Abstract】 Objective: To summarize clinical experience of treating severe burn patients with skin regenerative therapy.Method: retrospective summary was carried out, in which 159 cases of severe burn patients were treated with skin regenerative therapy.Result: In the whole of 159 patients, the largest burn area was 84% TBSA including Ⅲ degree burn 50%TBSA.Except with 2 cases were dead, all rest of 157 cases were cured, the cure rate reached to 98.7%.Conclusion: It was a simple and easy to master operation method to treat severe burn with Skin regenerative therapy with advantages of higher cure rate, lower disability, low-cost etc.It is worthy of popularization in grass-root hospital.
【Key words】 Severe burn; Skin regenerative therapy;Treatment
我院曾收治159例重度烧伤患者,6例伴有严重呼吸道烧伤(吸入性损伤),除2例因伤情严重或并有呼吸道严重烧伤经抢救无效死亡外,其余全部治愈出院。在整个抢救治疗过程中,所有病人始终采用湿性医疗技术(MEBT/MEBO)。此种方法简便,效果显著,抢救治疗措施得当,使病人顺利度过休克期,现将治疗经过及临床体会总结如下:
1.临床资料
我院自1994年以来至今收治严重烧伤病人159例,男93例,女66例。年龄最小者5岁,最大者63岁。烧伤面积最小10%TBSA,最大84%TBSA,其中Ⅲ度烧伤占50%。合并休克22例,吸入性损伤6例,治愈出院157例,死亡2例。
2.治疗情况
2.1.急救处理:要求医护人员尽快将病员安置在烧伤病房,室温保持在30℃~32℃,使用翻身床加用红外光保暖治疗仪、吸氧等,了解有无休克及合并症,尤其有无呼吸困难和吸入性损伤,保持呼吸道通畅。
2.2.抗休克治疗:患者入院后即由治疗班护士建立1~2路静脉通道,先给晶体液,插上尿管并记录每小时尿量、PH值、尿比重和有无血尿或血红蛋白尿;检查血型、血尿常规、血红压积、电解质、CO2-CP、肝肾功能及血糖等;估计烧伤面积和深度;制订救治方案和第一个24小时补液计划,结合MEBO能阻止创面水分蒸发的作用,适当调整。有休克征象者即按MEBT/MEBO公式静脉补液抗休克治疗。尿量为参考指标,成人尿量控制在60ml~80ml/小时,儿童40ml~60ml/小时。晶胶比例1∶1,晶胶液体交替输入。
2.3.抗感染:抗感染治疗的原则以早期足量使用强而广谱的抗生素。7天~10天后创面进入液化高峰期即停用抗生素。全程以中性粒细胞是否出现中毒颗粒为标准,对症一次性使用抗生素,以第三代头孢菌素为主,并根据创面细菌培养和药敏结果调整用药。
2.4.营养支持:根据病人的情况给予全静脉营养,根据烧伤面积大小给适量的蛋白、脂肪乳、全血、血浆,尽量鼓励病人进食,保持胃肠营养,在确保胃肠功能的情况下,以少量多次进食新鲜半流质高营养易消化食品为主。
2.5.预防并发症:重度烧伤患者全部常规肌注破伤风抗毒素,确保呼吸道通畅。本组159例烧伤患者中,有6例入院后检查鼻毛烧焦,呼吸急促,声音嘶哑,同时均有较严重的头面部烧伤。除一例因重度吸入损伤于早期窒息而死亡外,余5例在抗休克的同时,创面清创之前及时施行气管切开术,常规吸氧及超声雾化,应用血管活性药物维持心肾功能。早期主张采用强心治疗,保护心脏、肾脏功能,应用扩张肾血管、改善肾血流量的“利尿合剂”保护肾脏功能。同时治疗过程中应注意保护胃肠黏膜屏障功能,预防应激性溃疡并发消化道出血之并发症。
2.6.创面处理:早期清创均在休克稳定后进行,但清创之前首先要保护创面。小面积烧伤污染不重,一般不需清理创面,直接将MEBO涂于创面,约1mm厚,每日涂药3次,Ⅲ度创面涂药厚度为1.5mm,便于溶痂、脱痂。每次涂药之前,首先清除创面分泌物,用干棉球蘸干后再涂药,这样有利于创面持久引流通畅。MEBO可改变细菌生长繁殖的环境,避免创面排斥反应高峰期引起的败血症。对于深Ⅱ度或深Ⅲ度创面,在涂药的同时,采用药刀结合法或耕耘法[2]分次逐层将坏死组织清除,使能存活的组织尽早与药物接触,发挥作用,加快创面液化的速度,缩短病程,防止创面感染及败血症的发生。清除坏死组织以病人无疼痛,创面无出血,不损伤创面周围健康组织为原则。
3.治疗结果
本组159例烧伤患者,除2例死亡外,其余均达到临床治愈,治愈率98.7%。有20例休克患者休克期均平稳度过,无并发症发生。吸入性损伤患者中有5例行气管切开术,采取灌洗、雾化等措施治疗,均无窒息及其他并发症的发生。有12例出现不同程度的创面感染,后经正规的MEBT/MEBO疗法加耕耘疗法治疗,创面无明显加深,未发生多脏器并发症。
典型病例
病例1:患儿,刘某某,女,2岁,住院号8099。患儿不慎掉入开水锅内,将肩背、臀部烫伤2小时急诊入院。查体患儿表情淡漠,反应迟钝,口渴无尿。体温36.4℃,脉搏140次/分,呼吸40次/分。患儿额、面、肩背、臀部、双上肢烫伤,总面积42.5%TBSA,其中深Ⅱ度10%TBSA、Ⅲ度23%TBSA,创面表皮破损,基底部呈苍白色,无触痛。入院后给予简单清创,外涂湿润烧伤膏,快速输液抗休克治疗,第5天病情稳定,创面开始液化,此时采用“药刀”结合方法换药处理创面,将大块坏死皮肤组织削除表层2/3~3/4,保留部分坏死皮肤组织,以保证创面残存的间生态组织中潜能再生细胞的增殖,修复创面。微创削痂后立即涂MEBO规范MEBT治疗,直至创面完全愈合。35天治愈出院,未留瘢痕及色素沉着,无功能障碍。
图1:伤后2天颈、肩背、臀部、双上肢创面
图2:伤后5天创面开始液化
图3:伤后10天逐日多次切削创面坏死组织
图4:伤后35天治愈出院,未植皮,未留任何瘢痕及色素沉着、无功能障碍
病例2:患者温某某,男,19岁,住院号52360。患者被火焰烧伤13天以干转湿住院治疗。查体患者生命体征平稳,烧伤颈、胸、背部、双上肢、双下肢、臀部、双足,总面积为80%TBSA。其中深Ⅱ度30%TBSA,Ⅲ度50%TBSA。创面感染,自体皮片移植成活率30%,其余大部分皮片因感染溶解未成活,成为晚期烧伤残余创面。创面细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染,改用皮肤再生医疗技术治疗,使用MEBO,全程保持创面湿润。治疗130天创面完全愈合。7个月后随访,背部、双下肢仅留有浅表性瘢痕,质软,四肢功能正常。
图1 图2
图3 图4 图5
图3、4、5:入院后80天皮肤再生基本愈合情况
4.讨论
4.1.早期抗休克治疗:这是抢救成功的基础,治疗措施是否得当直接关系到病人的全程治疗和预后。首先快速建立2~3路静脉通道,一是胶晶液体分不同路径输入,临时静脉给药更为方便;二是快速补液纠正休克,休克纠正的早、快、好,可为以后的各期治疗平稳度过危险期创造更好的条件。
4.2.抗感染治疗:大面积烧伤感染仍是目前烧伤死亡的重要原因。我院严重烧伤患者均于伤后立即使用第三代头孢菌素,一般使用一周左右即停用。早期使用强有力的抗生素,主要目的是增强在渗出期创面抗生素的有效浓度。应注意的是,要根据细菌培养针对性给药。
图6 图7
图6、7:出院后7个月随访,仅留有浅表瘢痕,质软,四肢功能正常
4.3.吸入性损伤的治疗:吸入性损伤是烧伤三大主要死亡原因之一,喉头水肿所致的窒息是最常见的因素。伴有中度吸入性损伤者,争取早期气管切开,辅以气道湿化,灌洗等措施,大大降低了肺部并发症的发生。
4.4.加强营养支持,增强免疫机能:危重病人全静脉营养后逐步过渡到以胃肠道营养为主,主张少量多次进高营养新鲜易消化食物,确保胃肠功能,确保机体抵抗力。
4.5.并发症的防治:并发症的防治应放在第一位,动态观察及时处理,必要时早期给酚妥拉明和西地兰及氧自由基清除剂,以利于心功能的维护。雾化、吸氧保证呼吸道通畅,利于肺功能的维护。在有效复苏后,早期适当应用利尿合剂和多巴胺,碳酸氢钠,654-2,可防止肾功能不全并起到保护作用。应用甲氰咪呱等,对预防消化道大出血有一定作用。
4.6.创面治疗:始终全程保持创面湿润,保护间生态组织。烧伤湿润暴露疗法设计的MEBO具有阻止水分蒸发,止痛和将创面坏死组织、渗出物及其代谢产物以自动引流的方式排出的功能[3]。烧伤后间生态组织是可以恢复的,不要完全切除,应使创面始终保持在符合生理需要的湿润环境内,保障创面组织在MEBO药层下自身修复。MEBO能有效地隔离创面与外界环境及细菌的接触,对烧伤组织起到了一定的保护作用。MEBO在烧伤创面上形成对流,及时地将药物渗入受损组织并及时地将组织液化物排出创面,保持引流通畅,有效地破坏了细菌生长繁殖的环境[4],阻止了细菌侵袭性感染。
4.7.心理康复治疗:病情特点是心因性精神障碍,早期是恐惧和精神极度紧张,随后是焦虑、抑郁、精神崩溃,给救治带来很大困难。应当给以精神鼓励和暗示,适当说明病情的严重性,促进其配合治疗,讲清救治成功的希望,消除恐惧心理,增强其求生的欲望,必要时给药物治疗。
应用皮肤再生医疗技术在救治严重烧伤病人方面,使用方便,易掌握,安全无毒副作用,止痛效果好,一般不留后遗症,只要正确掌握和全程规范使用MEBT/MEBO,就能达到治愈率高、疗程短、费用低、快速简便地抢救病人的目的。
我院应用此项技术取得了良好的治疗效果和社会效益,值得总结推广应用。
参 考 文 献
[1] 徐荣祥,等.烧伤治疗大全[M].北京:中国科学技术出版社,2008:105~106.
[2] 杨克非.全国第三届烧伤创疡学术交流会论文集[C].1993.13.
[3] 徐荣祥.烧伤湿润暴露疗法的设计理论及作用原理[J] .中国烧伤创疡杂志,1994,(2):45.
[4] 徐荣祥.关于特邀国际烧伤学会中国会员学术会议[J] .中国烧伤创疡杂志,1994,(4):2.
【作者简介】
陈士平(1954~),男(汉族),陕西横山人,1979年毕业于延安大学医学系,现于榆林市第一医院从事普外、烧伤专业,副主任医师
苗海军(1963~),男(汉族),陕西子洲人,1985年毕业于陕西渭南中医学校,主治医师
薛文雄(1983~),男(汉族),陕西吴堡人,2005年毕业于延安大学医学院,现于榆林市第一医院从事普外、烧伤专业,住院医师
(收稿日期:2009-04-29)