目录

张志华，魏　岩，周莉萍，李　岩，孔祥红，张宏图

济宁市第一人民医院烧伤整形外科，山东　济宁　272111

【摘要】　目的：探讨应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿下端、踝周和足部皮肤软组织缺损的可靠性。方法：对18例小腿下端、踝周和足部皮肤软组织缺损病人选择腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复，皮瓣最大17cm×11cm、最小6cm×5cm。结果：皮瓣Ⅰ期愈合15例，Ⅱ期愈合3例。随访6个月~2年，皮瓣质地、颜色良好。结论：腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣血管蒂恒定，层次清晰，操作简单，皮瓣不牺牲主干血管，对小腿功能和外形影响小，皮瓣转移幅度大，是修复小腿中下段、踝周、足跟等软组织缺损的良好修复方式。

【关键词】　腓肠神经营养血管；皮瓣；修复

【标识符】　doi：10.3969/j．issn．1001-0726．2009．03．023

Clinical Application of Reversed Sural Nutrition Neurovascular Pedicle Cutaneous Island Flap．ZHANG Zhi- hua, WEI Yan,ZHOU Li-ping, et al．Dept．of Burns and Plastic, The First People's Hospital, Jining City, Shandong Province, 272100, China．

【Abstract】　Objective: To explore the reliability of repairing tissue defect of lower leg, ankle and foot with reversed sural neurovascular pedicle cutaneous island flap．Method: 18 patients of tissue defect at lower leg, ankle and foot were repaired with reversed sural neurovascular pedicle cutaneous island flap, and the size of skin flap was from 6cm×5cm to 17cm×11 cm．Result: 15 cases reached toⅠstage healing of skin flap; 3 cases was Ⅱ stage healing．Texture and color of skin flaps appeared better after 0.5~2 years of follow-up．Conclusion: Vascular pedicle of reversed sural neurovascular cutaneous island flap is invariablenes, stratum layer clear and operated easy and simply．Skin flap has few influences for trunk blood vessel, leg's function and appearance．It is a best way to repair the tissue defect of lower leg, ankle and heel due to skin flap transferable in large range．

【Key words】　Sural Nutrition Neurovascular; Skin flap; Repair

自1992年法国Masquelet首先报道“小腿皮神经营养血管皮瓣”的临床应用［1］以来，其相关解剖和临床应用研究受到国内外学者的重视［2~3］。因其血管解剖恒定、手术操作简便、皮瓣可重建感觉等优点，临床应用日益广泛。自2004年以来，我科应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿下端、踝周和足部皮肤软组织缺损18例，取得满意临床效果。报告如下：

1．资料与方法

1．1．一般资料

本组18例，其中男性13例，女性5例，年龄15岁~53岁；致伤原因：钢水等高温烫伤11例、其他外伤4例、感染后创面3例；缺损部位：胫前下段软组织缺损伴胫骨外露6例、踝部骨质/肌腱裸露7例、足跟跟腱/跟骨外露3例、足内侧软组织缺损2例；缺损面积：最大17cm×11cm，最小6cm×5cm。

1．2．手术方法

1．2．1．皮瓣设计：以腘窝中点至外踝跟腱中点连线为皮瓣轴线；旋转点位于外踝上5cm~7cm。文献报告皮瓣近端不超过小腿中上1/3，两侧不超过小腿侧中线[4]，本组2例皮瓣近端接近腘窝，皮瓣仍然成活。

1．2．2．皮瓣切取与转移：手术在止血带下进行，清创后在小腿后侧皮瓣轴线上设计皮瓣，设计皮瓣大小超出缺损面积15%~20%。在皮瓣近端切开皮肤，找到小隐静脉结扎，在腓肠肌内外侧头之间深层找出腓肠神经以及伴行的腓肠浅动脉，切断并结扎；切开皮瓣前缘皮肤，在深筋膜下分离，并将深筋膜与皮下组织缝合以免深筋膜撕脱分离，按从前到后、从近端到远端剥离皮瓣，结扎穿支血管，确保将小隐静脉和腓肠神经包含在皮瓣内；皮瓣蒂部可设计为皮下筋膜蒂，在两侧的皮下分离，将小隐静脉和腓肠神经包含在蒂内，蒂宽3cm~5cm，通过皮下隧道下转移到受区，也可通过明道转移。供瓣区直接缝合或植皮封闭。

1．3．结果

皮瓣Ⅰ期愈合15例，3例皮瓣远端出现水疱、表皮脱落等现象，经换药后创面愈合，未影响皮瓣效果。随访6个月~2年，皮瓣质地、颜色良好。

例一：左下肢皮肤撕脱伤

例二：右下肢钢水烫伤

2．讨论

2．1．腓肠神经营养血管蒂皮瓣的解剖学基础

Masquele［1］、Bertelli［5］解剖学研究表明，四肢皮神经营养血管与皮肤血供有重要作用，并设计皮瓣成功应用于临床。覃松［6］解剖学研究证实，腓肠神经营养血管上段主要来源于腘窝中间皮动脉，下段由3~5支腓动脉肌间穿支加入供血，营养血管不仅营养神经，而且发出众多皮支营养小腿后侧皮肤，并与周围血管有吻合支，构成以营养血管为轴心的血管网，最低吻合支在外踝上3cm~5cm，故为腓肠神经营养血管设计皮瓣提供了解剖学基础。

2．2．腓肠神经营养血管蒂皮瓣的优点

2．2．1．血管蒂恒定，较少变异，动脉供血充分，静脉回流可靠，确保皮瓣血运安全。

2．2．2．解剖层次清晰，操作简单，便于推广应用。

2．2．3．皮瓣不牺牲主干血管，对小腿功能和外形影响小。

2．2．4．皮瓣转移幅度大，蒂部长度充分，可修复小腿中下段、踝周、足跟等软组织缺损，应用范围广。

2．3．术中注意事项

2．3．1．神经血管蒂的保护：逆行转移皮瓣旋转点在外踝上5cm~7cm，不要刻意解剖血管蒂，以免损伤腓动脉穿支吻合支影响皮瓣血供；蒂部皮下筋膜保留3cm~5cm 宽度，明道转移可减少对血管神经蒂的影响，隧道转移时避免蒂部过分扭曲或隧道压力而影响供血和静脉回流。

2．3．2．小隐静脉的处理：目前对小隐静脉在皮瓣静脉回流中的作用仍有争议，多数文献主张将小隐静脉包含在皮瓣筋膜蒂内，以改善皮瓣的静脉回流［4］；为改善静脉回流，可将小隐静脉近端与受区向心性静脉吻合。本组将小隐静脉自近端结扎对皮瓣血运无明显影响，在皮瓣剥离过程中应将小隐静脉完整包括在皮瓣内。

2．3．3．皮瓣切取面积：皮瓣的安全范围上界为小腿中上1/3处，两侧不超过侧中线。本组两例皮瓣远端近腘窝，皮瓣仍然成活，所以该皮瓣的血管构筑方式、皮瓣面积等有待临床解剖研究。

参 考 文 献

［1］Masquelet  AC．Romana  MC．WoflG．Skin   island  flap  supplied   by  the  vescular   axis   of  the  sensitive  superficial  nerve：   anatomic  study  and  clinical  experience  in  the  leg．Plast  Reconstr  Surg．1992，89：1115~1121．

［2］张世和，徐传达．带皮神经及其营养血管皮瓣［J］．中国临床解剖学杂志，1996，（14）：313~315．

［3］王和驹，吕国申，王书成．带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用［J］．中华显微外科杂志，1996，（19）：821~824．

［4］李荣文，郭炜，苏涛，等．腓肠神经营养血管皮瓣应用中的几个问题［J］．中华显微外科杂志，2003，26（4）：295~296．

［5］Bertelli  JA    Neurocutaneous   axial   island   flaps  in  the  forearm：  anatomic study   and   clinical   experience  in   the   leg  Plast   Reconstr   Surg，  1993，89（6） ：  1115．

［6］覃松，余国荣，陈振光，等．腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖［J］．中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：130~131．

【作者简介】

张志华（1966～），男（汉族），山东单县人，山东医科大学毕业，主任医师，科主任．

魏岩（1968~），女（汉族），青岛人，毕业于第三军医大学，副主任护师．

周莉萍（1961～），女（汉族），上海人，济宁医学院毕业，副主任医师．