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CLINICAL RESEARCH ON PLASMA OSMOTIC PRESSURE AND OSMOLALITY DISCREPANCY OF BURN PATIENTS

〖内容摘要〗本文测定了54例不同烧伤面积病人的血渗并计算其渗差，特别是对重度烧伤病人的血渗进行了动态观察，结果发现烧伤病人血渗与烧伤面积并无明显的线性相关关系，但死亡病人生前血渗与渗差确明显高于存活病人，提示大面积严重烧伤测定血渗能准确地反映病情变化和判断预后，通过对中、重度烧伤病人血浆渗透活性物质－血钠、血尿素氮、和血糖的浓度进行相关分析，发现有明显的相关关系，其直线回归方程分别为Yosm（mOsm／kg， H2O）＝49．07＋1．656〖Na〗＋0．878〖尿素氮〗＋0．811〖血糖〗，Yosm＝25．74＋1．91〖Na〗，均可供临床选择应用，以前者更精确，后者更简便。从而为缺乏渗透压测定仪的单位提供一种简便可行的检测手段。

关键词：烧伤 血浆渗透压 渗差 血浆渗透活性物质

血浆渗透压是由溶解于血浆或血清中的具有渗透活性的全部物质（电解质和非电解质）及其分子或离子所共同产生的。对于维持细胞膜内外水分的正常分布极为重要。国内外学者研究证实创伤的严重程度与血渗改变有密切关系，但对严重烧伤患者血渗浓度的改变与血浆渗透活性物质的相关关系未见有报告。本文拟对此进行初步的探讨。

材料和方法

1、 测定对象：测定不同烧伤面积住院病人54例，其中男性38例，女性16例，年龄16－51岁。按烧伤面积分组，A组18例烧伤面积为11－50％／III度＜20％，B组23例烧伤面积为51－80％／III度21－50％，C组13例烧伤面积为80／III度50％以上。分别于伤后第1、3、7、14、21和28天采用肝素抗凝血检测。测定76名义务献血者血渗值为正常值，其中男46例，女性30例，年龄21－45岁。

2、 测定方法:用德国产OSMOMATO 30型冰点渗透压计测定血渗值。按常规方法测定血钠、血尿素氮和血糖。血渗计算值和渗差按以下公式计算：血渗诸值（MOSM／KG，H2O）＝1．86×血钠（MEQ／L）＋血糖（MMOL/L）+血尿素氮（MMOL／L）。渗差＝血渗测定－血渗计算值。

结果与分析

1． 健康成人血渗测定值：76名义务献血者血渗值为287．28＝5．44MOSM／KG．H2O（X＋S）。以此为正常值分析烧伤病人血渗的动态变化。

2． 烧伤患者血渗和渗差的比较（ 见表1）

A、B两组病人平均血渗值与正常血清比较，无显著差异（P＞0．05），C组病人血渗值不但明显高于正常血渗值（P＜0．01，而且与B组病人相比也有显著性差异（P＜0．01。这与盛志勇和李叶扬等的报告结果一致。从三组病人渗差的变化来看，B组高于A组（P＜0．01，C组高于B组件P＜0．01，说明烧伤患者血渗与渗差的异常改变多发生在大面积严重烧伤，但两者的变化幅度并非完全一致。

3. C组患者血渗值的动态变化及血渗与渗差的比较（见图1和表2）

图1，1为C组成活病例血渗均值变化曲线，伤后1－3天其均值明显高于正常均值范围，伤后7天左右恢复到正常范围，1－5周呈持续性低水平而后开始恢复。图1．2为C组死亡病例血渗均值变化曲线，伤后各个阶段血渗均值都明显高于正常均值范围。8例死亡病人生前血渗和渗差与治愈病人相比也有显著差异（P＜0．01（见表2），其总体均数95％的可信区间分别为（314，344）；（40，60，6）。表明大面积严重烧伤血渗值增高主要是休克期血渗值增高的缘故，而伤后血渗持续性升高同时伴有渗差增大若超过314MOSM／KG．H2O和40MOSM／KG．H2O是病情危重的指标。

图1．1.1：C组成活病例血渗均值变化曲线；

1.2：C组死亡病例血渗均值变化曲线

4. 死亡病人高渗状态与血浆渗透活性物质浓度改变（见表3）

8例死亡病人中同时有血钠，血糖和尿素氮增高者为4例；伴有高血糖和高血钠者2例单纯有高血钠者2例。说明烧伤患者血浆渗透活性物质浓度的异常升高是导致高血渗的重要原因。

5. 对39例重度烧伤150例次血浆渗透压与血钠，血糖和尿素氮的测定结果进行相关性分析，发现有明显的相关关系，其直线回归方程为YOSM（MOSM／KG．H2O）＝49．07＋1．656〖血钠〗＋0．811〖血糖〗＋0．878〖血尿素氮〗，而血浆渗透压与血钠又呈高度正相关。R＝0．789，其直线回归方程为YOSM（MOSM／KG．H2O）＝25．74＋1．91〖血钠〗。对两个方程和回归系数检验（P＜0．01认为方程有效。通过50例次的临床应用验证其计算值为实际测定值相差的均值为2．5和3．5，在仪器允许的误差范围内。

讨论

1、 血渗正常值：通过对76名义献血者测定血渗值，得出本所血渗正常值为287．28＋5．44MOSM／KG．H2O,与国内外的报道基本一致。

2、 血渗及渗差的临床意义：血渗是影响细胞内外水分分布的重要因素，高血渗和低血渗状态对人体都是有害的。测定血渗值可以直接判断高血渗症（血渗值＞290MOSM／KG．H2O），其值除了直接用仪器测定外，还可根据公式计算。测定值与计算值之差称为渗差。正常人渗差的改变越显著，渗差大于40MOSM／KG．H2O是病危的指标。本组资料初步结果表明除了死亡病例外，大面积烧伤在休克期有一定程度的增高，但一周后就可以恢复正常甚至会出现较长时间的低水平（见图1），并不随烧伤面积的增大而升高。但死亡的8例都伴有血渗升高和渗差增大，尤其是呈持续性高渗状态，提示病性危重，预后不良。

3、 烧伤病人血渗改变的影响因素：本组资料表明烧伤后血渗发生明显改变的有两部分，一是死亡病例，而这部分病例中大多同时伴有或继发血钠、血糖和血尿素氮的持续性异常改变，也是死亡的主要原因；另一部分就是发生在大面积烧伤休克期，与血液浓缩，血钠相对增高，应激性高糖血症或同时伴有曳功能不全有密切的关系，但成活病例的高渗状态多在伤后一周恢复正常。因此，大面积严重烧伤后出现的高血渗状态仍然是血钠、血糖和尿素氮升高所致，提示大面积 烧伤及时合理的补液迅速改善微循环，维持肝、肾功能，避免或正确应用外源性血浆渗透活性药物和有效地控制应激性高糖血症，对预防或减轻大面积严重烧伤病人的高渗血症，从而降低死亡率可能是有益的。

4、 有相当部分病例伤后病程中出现血渗测定值低于政党均值，与低钠或低血糖有关。从三组渗差的变化来看，A组高于国内报道的正常值（＜10MOSM／KG．H2O。B组和C组病例渗差也高于正常人，除了是因为对计算所得的体积摩尔浓度（除以系数0．93后变成重量摩尔浓度）未加换算外，与持续性低钠血症或蛋白质过度分解产生的尿素增多有一定的关系。正因为烧伤病人生理改变十分复杂，血浆渗透活性物质浓度与正常人相比有较大的差异。因此，用于正常人的血渗计算公式很难准确地反映烧伤病人的血渗值，为此我们对中重难准确地反映烧伤病人的血渗值，为此我们对中重度烧伤150例次血渗与血钠、血糖、血尿素氮的测定结果进行相关性分析，得出了血渗与血钠、血糖和尿素氮以及血渗与血钠的直线回归方程分别为：YOSM（MOSM／KG．H2O）=49．07+1．656〖NA〗+0\811〖血糖〗＋0．878〖血尿素氮〗；YOSM（MOSM／KG．H2O）＝25．74＋1．91〖NA〗。以前者更精确，后者更简便，均可供临床选择应用，为烧伤临床血浆渗透压的检测或血浆渗透活性物质浓度的估测提供了一种简便可行的手段。

参考文献

〖1〗 Boyd Dr ，Baker Rj 。 Osmometry ：A new bedside luboratory aid for the management of surgical patients。Surg Clin． Nor Amer 1971；51：241；

〖2〗 戴稼禾等，用国产FM型冰点渗透压计测定800例血清渗用浓度和临床分析。中华内科杂志1981；20：28。

〖3〗 盛志勇等，烧伤病人血清渗透浓度和胶体渗透压和动态改变。中华外科杂志1984；（22）8：468

〖4〗 李叶扬等，烧伤病人血清渗透压和渗差的变化及其临床意义。中华整形烧伤外科杂志1989；（5）3：174

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〖6〗 梁子钧等编著，体液渗透压测定 在医学中的应用。人民卫生出版社1988；421～〖＝〗1433。

〖7〗 Kalick Mi．Hyperosmolality in the burn patient ：analysis of an osmolar discrepancy． j trauma 1980；11：175。