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湖南医科大学附属湘雅医院 马恩庆

烧伤后由于体表屏障破坏，给微生物提供了入侵的途径，同时伤免疫机能下降和机体内环境紊乱，造成烧伤病人机体对感染的易感染性增强，特别是大面积烧伤，感染仍是目前烧伤死亡的主要原因。

烧伤病人发生的各种感染，往往是在医院内获得的，按其来源可分交叉感染（病人间），环境感染（医源性），自身感染（自身所带条件致病菌），因此研究烧伤感染的流行病学也是烧伤临床治疗中的一个重要难题。

一、 关于烧伤感染临床细菌学

近50多年以来，由于各种治疗因素如抗感染治疗，支持疗法，手术方法及监护隔离及抗菌药物的发展等，使菌群的自然平衡条件和环境时常发生改变，因之菌群在烧伤感染的临床上也随着发生变迁，因为微生物在不同的创面环境和各种疗法中，必需不断的适应才能增殖，进而发生感染，例如由于临床上抗革兰氏阳性抗生素的应用，会促使革兰氏阴性细菌占优势，而应用广谱抗生素容易致肠球菌增多及肠杆菌和MRSA增殖，创面应用磺胺米龙，磺胺咪啶银易致霉菌继发感染；外用磺伏可引起葡萄球菌增长；用酶制剂脱痂也易造成绿脓杆菌繁殖等，烧伤专业病房烧伤感染菌群发生变化的规律，国内外的报道资料大致相似，即烧伤感染功谱往往呈有规律的变化：在40年代－溶血性链球菌是严重烧伤感染的致病菌，但它对青霉素绝对敏感，易被消灭。50年代表现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌为常见的感染增多，尤以绿脓杆菌和大肠杆菌突出，成为烧伤感染主要菌种；70年代曾出现绿脓杆菌与金葡萄菌交替为主的情况；80年代以后，则突出表现为肠杆菌增多及以金黄色葡萄球菌为代表的耐药株增多，例如美国陆军布鲁克医疗中心资料表明，烧伤绿脓杆菌感染已从1983年以前的占81％降为1992年占20％左右，其主要防治措施是于1983年改建了病房，抓住了环境对烧伤病人影响这一环节，加强了ICU及隔离，规定急性病人不能同放一个房间，医护人员组与组间不得相互患门，强调消毒水洗手后接触病人，避免交叉感染，防止病人和康复期病人接触等隔离措施，现在该中心治疗力病人的LD50已从50％TBSA提高到85％TBSA，绿脓杆菌败血症的发生率大降低，该中心曾提出的烧伤病人预计死亡率公式（1959年），现在要再乘以0．6，意即当前较1959年的预计死亡率高1．6倍，1983年后的死亡率仅为预计死亡率的77％，下降非常显著。他们的经验主要是做好消毒隔离，加强对医院感染的控制，建立规范化的细菌学调查研究，抓住重点环节，许多文献已经表明空气，环境或工作人员鼻咽部存在的细菌，并非主要的烧伤感染传播环节，细菌和病毒主要是通过双手接触传播，因此，医师或护士在接触烧伤病人创面前都应该洗手，其他的措施可予省略，如醋酸或福马林雾化蒸熏病房的办法往往并达不到消毒效果，沿用的紫外线消毒病房，实际上也往往无济于事。90年代以来，烧伤感染表现为肠杆菌增多，特别是耐药菌株增多，肠球菌亦成为仅次于大肠杆菌的的第二位肠道菌（占19％），革兰氏阳性菌上升为主要感染菌，特别是金葡菌（MRSA），MRSA已构成临床威胁，特别是肺部感染，常成为早期创面感染的重要来源，应引起注意。

随着检验技术的进步，烧伤的厌氧菌感染呈增长趋势。湖南医科大湘雅医院对1988～1993年烧伤面积＞50％（平均为77．6％）的127例血培养进行统计，其中145份厌氧脆弱杆菌（37．7％）及厌氧消化球菌（36．1％）多见。26例中20例为厌氧菌与需氧菌混合感染，提示烧伤临床对厌氧菌感染亦应引起高度注意，特别是对大面积和深度烧伤病人，感染期应常规地作血厌氧菌培养，以免漏诊。

烧伤后的霉菌感染主要发生在大量发生在大量应用广谱抗生素后及烧伤晚期，常见菌种包括酵母菌，念珠菌，曲菌及毛霉菌等，往往是在全身抗生素和外用抗菌药物使细菌得到控制，却又使霉菌得以增殖有的烧伤病房曾由于暴发霉感染而不得不关闭的教训，值得警惕。

烧伤后病毒感染的研究还不普遍，单纯性疱疹性病毒感染和巨细胞病毒感染已有报道，临床亦应注意。

二、 关于MRSA

MRSA是指对甲氧西林（二甲氧苯基青霉素）耐药的金黄色葡萄球菌，60年代首先在欧洲报告，70年代后各国相继均有发现。至80年代，其感染几乎遍及全球，最高可占金葡菌感染总数的53％。MRSA对目前临床应用的绝大多数抗生素均耐药，且其感染常发生于免疫缺陷、大面积烧伤、大手术后及老年患者，容易造成流行或爆发，死亡率可高达50％，MRSA感染已成为临床棘手的难题，有人甚至将其与乙型肝炎、爱滋病，同称为当今世界的三大感染性疾病。

国内开展MRSA的研究较少，上海医科大抗生素研究所报道，1977～1979年上海地区分离的200株金萄菌中，MRSA占5％，而1985～1986年（125株）激增至24％。北京医科大学抗生素研究室李家泰1993年报告509株分离的金黄色葡萄球菌中检出甲氧西林耐药菌105株，MRSA占20．6％。国外近期资料，烧伤创面培养的凝固酶阳性金葡菌中有50％为MRSA；并且还发现了同时也耐氨基糖甙类抗生素的金葡菌，有人称之为MRSA，经研究证明MRSA的耐药机理有三，1．固有耐药性，是由染色体介导的耐药性；2．获得性耐药性，是由质粒介导的，由于其耐药基因传递靠质粒介导结合，即在葡萄球菌与葡萄球菌之间，葡萄球菌和链球菌之间都可以通过基因传递扩大而耐药。经鉴定出通过质粒传递耐药菌株中，葡萄球菌之间的传播达80％，葡萄球菌与链球菌达30％，MAC MANUS认为这类耐药菌都是能产生－内酰胺酶的葡萄球菌，即对含有－内酰胺类的抗生素耐药。因此，它使许多临床常用的抗生素不能发挥作用；3．诱导酶和超广谱酶亦是产生细菌耐药的原因。

美国布鲁克医学中心介绍，自1978年临床应用万古霉素以来，至今尚未发现耐药菌株，万古霉素对MRSA和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）的疗效一样，1983－1991年统计资料表明：金葡菌感染共302例，死亡101例（主要为肺部感染）；其中MSSA感染241例，死亡81例；MRSA感染61例，死亡20例。临床应用万古霉素治疗MRSA感染并未增加死亡率，说明对MRSA感染，万古霉素是当前唯一有效的抗生素。我国现在生产一种万古霉素的衍生物去甲万古霉素（NORVANCOMYCIN）也能抗多数的MRSA分离菌株。

目前针对MRSA的防治，临床仍强调采取综合措施，预防方面强调隔离（洗手，区域隔离，单人隔离，层流净化等），治疗方面包括支持疗法增强抗MRSA免疫机能，应用万古霉素及外用百多邦（MUPIROCIN）等有效药物，近来发现其他治疗MRSA感染有效的注射用抗菌素有克林霉素（CLINDAMYCIN），利福平，氨基糖甙类（偶尔）和亚胺磷霉（IMIPENEM），口服剂则可用利福平，克林霉素或去甲万古霉素以外的抗菌素时，一般应联合用两种抗菌素，以免再出现耐药。

三、 关于"脓毒症"的新认识

1991年，美国危重医学和胸科医生学院会议，为有助于临床上对脓毒症的早期诊断和治疗，使研究课题标准化，并从细胞学和免疫学角度加深对脓毒症，及其严重后果－休克，多器官功能不全和死亡的发生机理的理解，特对感染引起的全身性炎症反应进行了新的命名和定义如下。

感染（INFECTION）微生物存在于或侵入正常组织并引起炎症反应称为感染。

菌血症（BECTEREMIA）血液内有活菌，仅指在培养阳性。

全身炎症反应综合征（SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME）由非感染因素所致的全身炎症反应，具以下两项或两项以上体征：1．体温＞38C或＜36C；2．心率＞90次／分；3．呼吸＞20／分或PACO2＜4．3KAPA；4．WBC>12000/㎜＜4000／㎜或幼稚细胞＞10％。

脓毒症（SEPSIS）由感染引起的全身反应，阳性血培养和局部感染灶不一定存在（菌血症出现率约为45～48％），体征指标与SIRS同。

严重脓毒症（SEPSIS SYMDROME）指脓毒症伴有器官功能不全，低灌注或低血压，器官灌注不足包括神志改变，乳酸血症，少尿。

脓毒性休克（SEPTIC SHOCK）指脓毒症在足量液体复苏下仍有低血压，伴有低灌注或器官功能不全。

脓毒症引起的低血压（SEPSIS－INDUCED HYPOTENSION）指收缩压＜12KPA（90㎜HG）或不明原因的血压降低5．3KPA（40㎜HG）以上。

多器官功能不全综合征（MULTIPLE ORGANS DESFUNCTION）指病人器官功能改变以致在没有外界帮助下不能维持内环境稳定。

基于近代对分子生物学及细胞因子的研究，认识到所有损伤，达到一定严重程度，都可触发众多的介质大量产生及释放，从而产生全身性炎症反应，炎症反应可以由感染所致，也可以由非感染因素所致。如烧伤早期出现全身性炎症反应无细菌感染者称之为"全身炎症反应综合"；全身炎症反应伴有细菌感染则称之"脓毒症"，而其发生与否，轻重程度则取决于机体的反应性。脓毒症是多种体液介质作用的结果，也是形成MSOF的先导，因为MSOF本质上可视为一种"介质症"，主要是因机体炎症反应失控所导致的器官损伤，诊断标准应是MSOF＝SEPSIS 反应＋器官衰竭。

机体对致炎物质的反应涉及神经，内分泌，免疫网络等，其中免疫系统和血管内皮系统特别重要，例如中粒细胞，单核巨噬细胞，淋巴细胞等过去仅认为是吞噬及清除异物，实则它们是一类多功能的分泌细胞，可释放具有多种生物活性的体液介质参与脓毒症的形成，其中一类具直接细胞毒性如溶酶体酶，弹性蛋白酶，髓过氧化物酶，阳离子蛋白，氧自由基等，均可直接杀伤靶细胞，一类为细胞素（SYTOKINE）如TNF－A ，R－干扰素等，可通过免疫调控影响整个免疫过程，并对体温调节，代谢，凝血等生理活动有重要影响，除这些初级产物外，其靶细胞还可产生次级产物，使原始反应放大及免疫细胞促进自身介质释放而形成正负反馈反应环。

脓毒症时作出细胞因子应答的细胞通常是巨噬细胞（能释放细胞因子，起吞作用），CD4＋淋巴细胞（T辅助淋巴细胞；能释放细胞因子），CD8＋淋巴细胞（T杀伤淋巴细胞，有细胞毒性）等，其体液介质的作用主要有：1．内源性缩，扩血管，如CT，EDRF，PG12，组胺，缓激肽，内皮松弛因子……等，可造成高排低阻，一方面使短路血管开放，一方面使微血管闭塞造成细胞缺血缺氧而受损；2．抑制心肌收缩力，降低冠脉血量如心肌抑制因子，TN－FA，PAF，白三烯，C4，D4，E4……等；3．内皮炎症及血管通透性增加，并进一步释放氧自由基造成损害如TNFA；PAF，IL，TXA2，C3A，C5A……等；4．活化凝血系统，破坏抗凝系统如TNFA，IK－1……等；5．大量分解自身蛋白获取能量（自噬代谢AUTOCATABOLISM）均有促使发热，分解蛋白，抑制脂类利用的作用如TNFA，IL－1，IL－6等。

为阻断或削弱细胞因子对靶细胞的作用，目前考虑一为设法抑制血液中的细胞因子，一为设法阻断细胞因子对靶组织中受体的作用，因此，医学上从抗体，抑制物和受体拮抗物这三方面进行研究，这种以改变病人的全身炎症反应为目的的新疗法，即应用炎症调节因子的新疗法，由于受低浓度的细胞因子是机体维持内环境稳定所必需的，起着重要的调节作用，而过度高浓度的细胞因子则产生有害的生物效应，引起细胞，组织，器官损伤这种微妙关系的影响，不同于一般的支持疗法或针对病因的疗法，临床应用还存在很多难题，它启发我们要重视恢复机体的调控能力，进一步开辟新的有效治疗途径。