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EXPERIENCE WITH MEBT IN TREATING SEVERELY BURNED PATIENTS IN GROUPS

中国烧伤创疡南阳科技医疗中心 赵俊祥

〖内容摘要〗随着现代烧伤湿性医疗技术的发展，在国内医疗网任何一家医院救治一例严重烧伤患者已不足为奇，即使是最基层医院也有成功的报道，但一家医院同时接收成批严重烧伤抢救成功指导不多，而多次抢救成功就更为罕见，本中心三年来共收治六批严重烧伤56例，其治愈率100％；残废率0；感染控制率100％；抗休克成功率100％。

成批大面积烧伤随着乡镇工业的发展，在基层城镇有增加趋势，近三年来作者亲自组织指挥六批56例严重烧伤患者，其临床救治情况总结如下：

一般资料

临床治疗

（一） 院前治疗

院前治疗大量工作是组织与抢救，本组六批患者，其中1、3、5、6批是烧伤后当地未做任何处理，分别于伤后20分钟～4小时入院，第2、4批在当地医院抗休克同时，我院派出专业人员现场组织抢救；待休克平稳后分别转入我院治疗。

院外抢救2批13例，实际抗休克量等于面积％×KG（体重）×1．3（第一个24小时液体），胶体占1／3，因保暖措施差，创面均暂时采用湿润包扎疗法，我中心人员主要巡回观察患者精神、意识、尿量、液体速度、质量和生命体征，发现问题及时纠正。13例相对平稳渡过休克，其中9例安全转入我院，4例在当地按计划治疗。

院内抢救4批43例，分别安置在急诊室和烧伤1、2病区。

（二） 入院后处理

1、 全身治疗

（1） 抗休克：患者入院后30分钟内，先由护理班护士将患者发放在保暖床上，再由治疗班护士扎上静脉通道，先挂上晶体液，最好用烧伤平衡液，速度成人150G／分；儿童80G／分；婴儿20G／分；插上尿管并记录每小时尿量。医生先粗略估计烧伤面积和深度，并计算出第一个24小时胶晶量，先开出前8小时计划量计算好速度交护士执行；计算方法为烧伤面积×体重（KG）×1．3，III度伤超过10％以上，超出部分每增加10％其系数增加系数全以胶体输入，其总量1／2为前8小时量，后16小时分配剩余1／2量，第二个24小时胶晶量减半，生理量每天250ML，前二天不给K或少给K。执行过程以尿量为参考指标，成人尿量控制在80－120ML／小时，儿童50－80ML／小时，婴儿30ML／小时，III度伤面积大参考上限。

（2） 抗感染：入院后立即静点先锋必或复达欣，时间6天，手术病人，手术前后再加用5天。

（3） 营养支持：前三天全静脉营养，根据面积大小给适量蛋白，脂肪乳，全血等。以保证热卡3500～4500大卡，蛋白质150G左右；三天后开始胃肠营养，每日六餐，以新鲜半流质高营养食品为主，数量根据病人消化情况逐步增加，一般15～20天后以全消化道营养为主。

（4） 预防并发症：预防并发症从休克期开始，一是必须应用氧自由基清除剂2－3天，二是心、脑、肺、肾的支持治疗。常规吸O2及超声雾化，血管活性药应用，甲氰咪哌应用等要根据具体情况具体治疗。

2、 创面处理

创面均行MEBT／MEBO治疗，先简单清创，原则仍为浅II度，深II度浅型不去掉腐皮直接用药，有水泡低位引流放液；皱折成堆腐皮和深II度深型及浅II度腐皮全部去掉，并采用"耕耘疗法"，在第一个24小时连续应用3－5次即可，深II度深型浅III度创面按以上MEBT／MEBO处理6－8天仍不液化，颜色加深，四肢非功能部位可采取手术室清创生物皮敷盖方法，待其自动排斥时再改为MEBT／MEBO，功能部位加强清创坚持MEBT／MEBO，严防创面出现软痂形成等六种表现。休克期过后患者无特殊原因一定上翻身床治疗，每3－4小时翻身治疗一次，其暴露部位绝对保持湿润，受压部位保持相对湿润。治疗期间一旦出现软痂形成等六种感染表现，即应采取措施小面积用"耕耘刀"手术剪祛除，大面积用滚轴刀祛除，坚持勤清勤换，并加用电磁热照射，以加速坏死组织通过皂酶解作用以液化方式排出。已确认III度伤没有皮岛的创面（＞4×4㎝），在伤后9～15天分期分批手术植皮封闭创面，植皮手术后6天再改行MEBT／MEBO。22天以后愈合的创面，可在愈合之日起进行防瘢治疗；具体方法；（1）药、机疗法，每日一次，每次40分钟，时间2－4个月，深II度深型2个月，浅III度4个月，前者如果是瘢痕体质也可进行4个月治疗；（2）瘢痕平，每日4次外用，每次每处涂敷按摸5分钟；（3）弹力加压，每天加压5－8个小时，以关节活动部位和面部为主，在治疗期间瘢痕仍有增长趋势可口服来瘢胶囊一个月（本中心自制）。

临床效果

六批56例患者全部治愈，治愈率100％，休克期治疗，除4例入院时有轻度休克外，余休克期全部平稳渡过，抗休克成功率100％，感染败血症期，有8例出现不同程度创面感染表现，后经正规MEBT／MEBO加"耕耘疗法"，创面无明显加深，感染控制率100％。有2例分别于伤后4－6天合并上消化道出血，多脏器并发症发生率3\6%(2/56)；手术植皮28人次，最多一人植三次皮。远期随访分别为3－8个月未见明显瘢痕及畸形发生（因56例全部于伤后40－50天采用本院研制"药机疗法"和瘢痕平防瘢治疗，时间2－3个月）；营养观察住院期间HB由伤后最低9．8G到出院时为12G，蛋白由伤后最低5．2G升至出院时6．2G。

讨论

目前，在国内外任何一家医院救治一例大面积烧伤已不足为奇，即使最基层的医院也有成功的报道，但在一家医院烧伤科同时接受成批大面积烧伤抢救成功报道不多，而多次成功抢救成批患者就更为罕见。本中心三年来连续收治六批大面积烧伤患者56例，其治愈率竟达100％，而没有残废，现将救治体会综述如下：

1、 现场组织：

成批大面积烧伤救治成功的第一要点就是现场组织，必须有一人现场总指挥，如当地有条件可就地抗休克治疗，休克期过后立即转送有烧伤治疗条件的医院就诊；当地无条件（指当地医院无保暖措施，无病房基本要求），最好输上晶体液后迅速在2小时内转入有条件的医院行正规抗休克治疗。现场组织中有烧伤医生，先把烧伤医生分组，由烧伤医生带领非烧伤医生和同护士分组包干管理；现场无烧伤医生，可一边输液一边迅速请烧伤专职医生到场。分组后各组对包干病人迅速作出面积，深度及伤情诊断，并制定出抗休克液体复苏计划和创面处理方案。现场创面处理均先采用湿润包扎疗法，一是保暖，二是保护创面，向医院分流输送病员应根据当地实际情况，如果当地有治疗烧伤的专科医院，应优先把大面积输送去，否则应先输送至条件较好的医院做早期处理，批量大可分流几家治疗，一般不可集中在一家医院治疗，特殊情况例外，如本组第六批22例一次全部集中在我中心治疗也获得成功。这要根据医院的烧伤规模和技术状况。成批烧伤抢救组织一定要有一名烧伤权威指导，如果当地不具备条件可外请，先保证使病人平稳渡过休克期。我们认为有50张烧伤病床规模一次可接收10名大面积烧伤患者；30张床一次可接收6名；15张床一次可接收3名；但还要根据医护人员的技术状况和治疗技术方法。因此本人认为成批大面积烧伤的救治成功，必须要组织一个有专家和医、护、药、技后勤组成的领导小组，合理分工，包干负责，否则就会影响抢救成功率。

2、 合理复苏补液，确保休克平稳渡过：

首先要建立2－3路静脉通道，是胶晶生理不混在一路进；二是准确计划好二个24小时的胶晶量并保证按计划输入；三是保证计划内液体均匀输入；有条件的单位可用输液泵；四是每小时测尿量准确无误；并及时记录总结；尿量增多或减少作为增减液体的依据（但要排除其它原因）；五是抗休克环境必须保暖不低于28C；六是抗休克期严禁对病人进行各种有刺激的检查和治疗；七是抗休克必须专职护理并建立抗休克护理记录单。以上七条招待得好休克期就能顺利渡过。本文统计六批患者因实行专职医护，因此休克期均能相对平稳渡过。

3、 抗感染要体现早、准、强：

本组患者均于伤后立即使用第三代头孢菌素，时间六天左右，然后改为一般抗生素维持一段，手术前后再加强使用5天，早期使用强有力抗生素主要目的是增强在渗出期创面抗生素有效浓度，以防止创面开始液化不易发生感染，因此只采用一般抗生素用于肺部和泌尿道的预防性感染。如果深度创面面积偏大又不液化，全身抗感染强化要多进行几天，创面同时采取相应措施。六批患者在感染败血症期体温稳定在38－39C，血象WB8000～15000／㎜之间，创面无明显感染表现。这样使用抗生素可以防止抗生素的交叉耐药出现。

4、 营养支持及早实施，贯彻始终：

原则仍是前三天全静脉营养，一周内以静脉营养为主，以后逐步过渡到以胃肠道为主；静脉营养仍以蛋白全血脂肪乳和高糖为主，胃肠以新鲜食物为主，要保证蛋白，脂肪糖和维生素的含量，以保证热量不低于3500大卡／日，蛋白150G／日；胃肠道营养期间应常规应用助消化药，严防大便干结和食欲下降，严禁饮过量或进食刺激性不易消化食物，主张少食多餐。

5、 常规预防多脏器衰竭：

提倡防在先，勤观察及时处理。比如早期使用酚妥拉明和西地兰及氧自由基清除剂以利于心功能的维护。吸氧，雾化吸入维护呼吸道通畅对保护肺功能有很大益处。在保证有效复苏的前提下早期应用1－2次利尿合剂和多巴胺，碳酸氢钠、654－2对防止肾衰起到保护作用。早期应用甲氰咪哌或洛赛克对预防消化道大出血有一定作用。

6、 创面治疗应提倡惧湿性为主导：

尤其是以烧伤创疡学术指导思想为主导。具体原则为头、面、颈、双手、双足、躯干、会阴无论深度如何全部采用MEBT／MEBO，四肢深II度仍采用湿疗法，III度可采用早期手术异体皮敷盖方法。大面积创面休克期过后，生命体征平稳即应用翻身应配合耕耘、药刀大清创办法。功能部位的深II度深型及浅III度创面采用MEBT／MEBO，第一个24小时并配合耕耘疗法2－3次；这样可提高深II度深型创面皮温，有利于药物进入组织发挥作用，从而达到坏死组织由表入里崩溃快，液化排出快，又不损伤正常组织等优点。

创面液化期最好应用"美比欧翻身床"治疗，此床为我中心研制，在治疗期间有利于受压创面液化物排泄，减少创面的过湿浸渍和干燥损伤。一旦创面干燥成痂，应迅速使创面溶痂脱落，脱落的创面及时行MEBT／MEBO治疗，哪皮岛较多可自行愈合。如果皮岛少面积大可行手术植皮封闭创面。这样治疗目的是减少手术面积，缩短治疗时间，保证愈后功能，减少经费开支。

本组56例患者，其中22例跟踪观察8个月，其余观察4个月，均采用本院研制的"药机疗法"，针对深II度深型创面和III度植皮创面康复治疗，均无发现有明显瘢痕形成，更无残废出现，因此作者提出大面积烧伤病员创面愈合之后防瘢痕平按摩外敷，每日数次，严重者配合灭疤口服胶囊。

参考文献

〖1〗 徐荣祥：中国烧伤创疡医学总论（一）

〖2〗 赵俊祥：湿润疗法配合"耕耘疗法"治疗浅III度创面102例临床报告。中国烧伤创疡杂志1992。（4）J．P18。

〖3〗 赵俊祥等：论深II度烧伤创面湿润治疗。中国烧伤创疡杂志，1995．（32）．P25.

〖4〗 赵俊祥等：8例成批大面积烧伤救治总结。中国烧伤创疡杂志，1994．（3）．P22。