黄晓辉，姚世红，易凤萍，罗玉娟，陈义莲
宜春市人民医院，江西宜春336000
【摘要】目的：总结烧伤皮肤再生技术在治疗大面积烧伤病人中的临床经验。方法：通过103例大面积烧伤患者规范全程应用MEBT／MEB0治疗，同时根据病情予以综合治疗，如并发症的防治，耕耘减压方法及无损伤性去除坏死层等。结果：103例患者全部治愈，深Ⅱ度、浅Ⅲ度烧伤在MEBT／MEBO治疗下自然愈合，功能基本正常。结论：MEBT／MEBO综合治疗大面积烧伤患者，疗效显著，预后好，值得推广。
【关键词】大面积烧伤：治疗：MEBT／MEBO
【中图分类号】R644【文献标识杩】B【文章编号】1001-0726（2005）04-0257-04
Clinical application of skin regenerative medical technology in the rescue of large area burn patients HUANG Xiao-hui, YAO Shi-hong, YI Feng-ping, et al. People's Hospital, Yichun City, Jiangxi Province 336000，China
【Abstract】Objective: To sum up the clinical experience in treating large area burn patients with skin regenerative medical technology. Method: 103 cases of large area burn were treated in the whole course with MEBT/MEBO in association with comprehensive treatment, including measures for prevention and treatment of complications, ploughing therapy to reduce pressure and removal of necrotic layer tissue without causing further damage, etc. Result: All the patients were cured. Deep 2nd degree and superficial 3rd degree burn wound healed spontaneously with normal function. Conclusion: MEBT/MEBO is very efficacious in treating large area burn and the prognosis is favorable. It is worthy to be popularized.
【Key words】Large area burn; treatment;
MEBT/MEBO大面积烧伤病人的治疗，以往多采用早期切(削)痂手术与移植自体皮或异种(体)皮肤治疗，或用磺胺嘧啶银换药，待痂皮溶解后肉芽创面行自体植皮术。前者采用手术方法，皮源困难，手术费用高，风险大，后者每次换药，病人创面疼痛剧烈，难以忍受。溶痂期易感染致败血症死亡率高。且这二种方法住院时间长，愈合后疤痕增生明显，功能障碍。1988年我院引进烧伤湿性医疗技术治疗烧伤，至今已治疗烧伤病人2000余例，随着烧伤湿性医疗技术日臻成熟和人类组织器官原位再生复制皮肤技术获得成功，近10年来，我们应用烧伤湿性医疗技术，治疗了103例大面积烧伤患者，近期和远期效果都十分满意，现报道如下：
一、临床资料
全组103例，男63例，女40例，烧伤面积为50％～96％TBSA，其中面积50％～89％TBSA患者有95例，面积90％～96％的患者有8例，年龄 12岁～55岁，瓦斯爆炸烧伤48例；烟花爆炸伤20例；火焰烧伤20例；沸水烫伤10例；其它烧伤5例。入院后均采用烧伤湿性医疗技术 (MEBT／MEBO)综合治疗，仅10例患者后期有5％～10％的肉芽创面行点状植皮愈合，其余均自然愈合。
二、治疗方法
1.全身治疗
(1)早期抗休克补液：中、大面积烧伤后，由于毛细血管通透性增加，血管内液体逐渐向组织间及创面渗出，导致有效血循环量减少，从而引起低血容量性休克。所以早期及时补充血容量保护有效血管循环量尤其重要。
休克期第1个24h补液量：(烧伤面积×体重×系数)+生理需要量(系数为1.5)。
第二个24h补液量：(烧伤面积×体重×系数)／2+生理需要量，补液成分要求为晶体、胶体成分比为1∶1或2∶1。晶体为电解质溶液，通常用2份等渗盐水加1份1.25％碳酸氢钠溶液配制的平衡盐溶液。生理需要量一般用5％葡萄糖溶液，成人为2000ml～3000ml，小儿60ml～100ml／kg体重，胶体一般以血浆为首选，也可用5％白蛋白和全血，血浆来源困难时，可选用右旋糖酐，但24h用量一般不宜超过1000ml，应用平衡盐溶液的目的是一方面可避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高导致高氯血症，另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致代谢性酸中毒，为了迅速游离血红蛋白从尿中排出，减少对肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能。除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿液外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药，常用的为20％甘露醇250ml，每6h～8h一次。但是要强调的是任何补液公式只能作为参考，不能机械执行，要避免补液量过多或过少，过少往往使休克难以控制且可导致急性肾功能衰竭，过多则可引起循环负荷过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌繁殖和感染。通常我们根据下列休克期指标进行调整：①尿量适宜，一般成人每小时尿量30ml～60ml。低于30ml应加快补液，高于60ml则减慢，但对面积在90％以上(Ⅲ度创面在30％以上患者，尽量维持在50ml～100ml)；②安静、神志清楚、合作、此为循环良好的表现。③末梢循环良好；④无明显口渴；⑤保持血压与心率在接近正常水平；⑥呼吸平稳。
(2)并发症防治：①防止感染：早期即给予高效、广谱足量的抗菌素治疗，如头孢哌酮／舒巴坦钠、头孢唑肟钠等，如病情危重，体温持续3天在 40℃以上，应立即用泰能等。②预防应激性溃疡出血：对严重烧伤，无论有无症状，可常规给予抗酸，抗胆碱药物以保护胃粘膜以及甲氰咪呱等抗H2受体药物。③纠正酸中毒：早期给予5％碳酸氢钠250ml，每日1次连用2天，纠正烧伤引起代谢性酸中毒，也可碱化尿液保护肾功能。④预防低蛋白质症：早期胃肠道喂养和全身高能静脉营养。
2.局部治疗
全组病例均系统采用MEBT／MEBO规范治疗，新入院的病人均给予简单清创。早期Ⅱ度创面水疱放水，疱皮保留，伤后3天入院患者去除疱皮，用纱布将渗液沾干，创面直接涂抹MEBO，深Ⅱ度或浅Ⅲ度创面早期用耕耘刀减张，每天1～2次连续3天，深Ⅲ度创面早期采用滚轴取皮刀轻轻削除一层痂皮，不宜出血，在病房进行，不需麻醉，经以上方法处理后即涂抹 MEBO，每次涂药可用压舌板刮除创面原有药液及分泌物，涂药约1mm厚，每隔3h～4h涂药1次，浅Ⅱ度创面在涂抹MEBO后创面表面形成一层薄软膜，该软膜仍可使创面渗出物渗出，且逐渐增厚，注意不要将该软膜去掉，3天～4天后已形成的薄软膜脱落，继续涂抹MEBO，3天～4天后创面即可愈合。深Ⅱ度创面前期表现与浅Ⅱ度相同，6天～8天后，随着治疗用药，创面表层已坏死的皮肤，开始由表入里地液化，深度创面进入液化期，需每天彻底清创，清除液化坏死组织，保证创面液化物引流通畅，背部受压创面用MEBO制成油纱布覆盖，每天2次～3次，四肢创面悬吊抬高，避免受压。如创面药膏被床单粘掉，需立即重新涂药膏， 以始终保持创面有药膏覆盖，液化后期可见基底暴露出残存的如小米大小粟状的真皮组织，此刻可继续涂MEBO，直至创面愈合。在液化后期，创面也可覆MEBO油纱布包扎愈合。
3.治疗结果
浅Ⅱ度烧伤3～4天创面表面形成一层薄软膜，伤后7天左右表皮基底细胞修复完成颗粒层，创面愈合。深Ⅱ度创面4～5天后开始由表入里液化，13～15天左右坏死组织液化完成，基底暴露出残存的如小米大小粟状的真皮组织，20天左右创面愈合。Ⅲ度创面在伤后7天左右，坏死组织开始液化，并逐渐形成皮岛组织。伤后30天以后，皮岛组织逐渐蔓延覆盖皮下组织，最长60天形成新的成肤愈合创面。有10例深Ⅲ度创面后期因各种因素影响行点状植皮愈合，全组病例均痊愈出院，无一例死亡。
三、典型病例
病例一：汤某某，女，28岁，因烟花爆炸烧伤全身多处7小时入院。入院诊断：①特重度烧伤(总烧伤面积92％TBSA，其中Ⅲ度30％，深Ⅱ度55％，浅Ⅱ度7％)；②重度休克；③下颌骨骨折。入院后立即给予吸氧，深静脉穿刺置管，建立深静脉输液通道，快速补液抗休克，在补足血容量的情况下，应用西地兰，20％甘露醇，保护心、肾功能，维持每小时尿量50ml～100ml，全身应用广谱、高效抗生素防治感染。创面简单清创后，Ⅲ度创面耕耘减张，腹部、腋下Ⅲ度创面用滚轴取皮刀轻轻削除一层坏死痂皮，以创面不出血为度。全身烧伤创面严格规范全程采用湿性医疗技术(MEBT／MEBO)，每次涂药前，用压舌板及时清除药液及分泌物。伤后第4天，行下颌骨骨折复位术，伤后第6天、第10天出现应激性溃疡大出血， 出血量约 600ml～800ml，经静脉点滴洛赛克，立止血， 胃管注入云南白药，输新鲜血等措施， 出血症状得到控制。体温在38℃～39℃之间，血培养多次检查阴性，创面修复进展顺利。所有创面液化后未做植皮手术，均自行愈合，住院46天痊愈出院。出院后第3个月进行了第1次随访，病人愈合创面平整，无瘢痕增生，生活能自理。第8个月进行了第二次随访，腹部下Ⅲ度创面愈合有少部分瘢痕，质地软，其它愈合创面平整，无功能障碍，病人不但能参加劳动，双手还能做精细做工，活动自如(注：该患者2002年在全国第七届烧伤创疡学术会上被评为烧伤康复明星)。
病例二：王某某，女，35岁，因烟花爆炸致全身多处烧伤7小时入院，入院诊断：①特重度烧伤(总面积95％，其中Ⅲ度50％，Ⅱ度45％)；②重度休克； ③吸入性损伤；④头皮裂伤。入院后立即给予吸氧，建立深静脉输液通道，抗休克补液。在补足血容量的情况下，应用西地兰，20％甘露醇保护心、肾功能，应用5％碳酸氢钠纠正酸中毒，全身应用广谱、高效抗生素防治感染。创面规范使用MEBT／MEBO，深Ⅱ度创面早期耕耘减压，深Ⅲ度创面用滚轴取皮刀轻轻削去一层痂皮，削痂皮创面继续采用MEBT／MEBO。治疗期间病人曾持续高热(39℃～42℃)数天，后又持续低体温(36℃以下)数天，血培养(+)，培养出假单胞菌，并在血、尿中查到白色念珠菌，考虑病人有细菌性和真菌性败血症，全身使用泰能及抗真菌药氟康唑治疗。加强支持疗法，鼓励病人口服营养，少量多餐，输注静脉高能营养，多次输注白蛋白、丙种球蛋白及全血、血浆等。同时加强创面处理，及时清除坏死组织。液化不全的坏死组织一旦松动，用剪刀尽量清除，遵循“彻底清创，通畅引流”原则。至第4周，病人一般情况逐渐好转，生命体征逐渐稳定，创面修复进展较快，有10％TBSA的深Ⅲ度肉芽创面未愈合，行点状植皮愈合，其余创面均在伤后45天以前愈合。病人住院55天痊愈出院。出院后分别于第3个月、第8个月进行随访，病人深Ⅱ度创面愈合无明显瘢痕增生，Ⅲ度愈合创面有部分萎缩性瘢痕，质软，愈合创面无水疱、破溃等现象，病人生活能自理，能参加轻体力劳动。
四、讨论
1.加强早期休克期的治疗：烧伤休克的治疗不仅是补充血容量问题，更重要的是对各脏器功能及实质的保护和恢复。大面积烧伤病人休克期病情严重，发病急，易出现并发症，一旦抢救失败，不仅影响创面修复， 同时还会影响病人的预后，为了加强休克期的治疗，入院后常规快速建立两条静脉通道，及时给予强心、利尿、纠正酸中毒等。补液量参照徐氏补液公式计算，结合病人具体情况进行调整，补液速度根据每小时尿量及时调整，这样既可避免因输液过快诱发肺水肿、脑水肿，又可避免因输液不足而加重休克或出现急性肾功能衰竭。
2.维持水电解质平衡：大面积烧伤病人，水与电介质代谢的紊乱，除见于体液渗出外， 以后尚可由于种种原因发生，常见的有脱水，低钾血症，代谢性酸中毒等，应予积极防治以维持人体内环境的相对稳定，每日水分补充量应维持尿量在1000ml以上，体液渗出期后，如无禁忌，应常规补给钾盐3～5g氯化钾，及时进行血气分析，酌情处理。
3.深度创面的处理：对深度烧伤创面的处理，我们早期采用耕耘技术，对Ⅲ度创面，巧用滚轴取皮刀，分次分批削除坏死组织， 以尽早解除坏死皮肤对深部组织的压迫，也使药物较好地渗入创面，促使皮下组织中包含皮肤信息的干细胞转化，形成皮岛组织。在液化排除坏死真皮组织的同时，培养新生皮岛组织，促进岛组织蔓延覆盖皮下组织，从而形成新的皮肤，使深度创面达到自然愈合。
4.Ⅲ度烧伤创面愈合：由于Ⅲ度烧伤是皮肤真皮层全层坏死的损伤，其治疗难度很大，按传统的烧伤学术观点是不可能自然愈合的，必须借助外科植皮技术封闭创面。本组病例大部份Ⅲ度创面均自然愈合。(小部份深Ⅲ度创面后期行点状植皮)。由于烧伤再生医疗技术原位激活启动潜能再生细胞，使处于休眠状态的潜能的表皮再生干细胞形成表皮干细胞，表皮再生干细胞在移动和进行分裂后，发生合成其它类型角蛋白(9型和16型)的细胞。然后，它们分裂增生成的细胞合成较硬的角蛋白(1型和10型)［1］这是成熟的表皮细胞所含的典型角蛋白。Ⅲ度创面脂肪层创面依靠表皮再生干细胞不断分裂、增殖达到自然愈合。
5.并发症的防治：大面积烧伤病人并发症发生率高，除早期防治休克，预防肺脑水肿及肾功能衰竭外，还应预防应激性溃疡大出血的发生，入院病人必须常规应用H2受体阻滞剂如甲氰咪呱或法莫替丁，一旦发生出血，应立即应用洛赛克、立止血、 口服云南白药等，必要时及时输新鲜血。全身感染或创面脓毒症都不利于创面修复。除加强创面处理外，选择有效、广谱抗生素全身治疗也很重要。在未确定敏感细菌之前， 通常在休克期后即选用头孢三代类抗生素，预防暴发性败血症的发生。如病人体温持续三天在40℃以上，且高热不退，一般改用亚胺培南／西司他丁钠盐，三天后及时停用以保证不致因滥用而产生耐药，伤后10天左右据情加用抗真菌药物如氟康唑以防止二重感染。
总之大面积烧伤应用MEBT／MEBO治疗，创面规范用药，早期耕耘减张，Ⅲ度创面药刀结合，并发症的防治及无损伤性去除坏死组织等，都是该技术不可缺少的措施。该技术为烧伤创面的修复，再生提供了一个近乎正常的生理湿润环境，较理想的烧伤治疗预后，使该项技术理所当然成为大面积烧伤治疗的主体医疗技术。
【作者简介】
黄晓辉(1965～)，男(汉族)，宜春市人，1987年宜春学院医学院毕业，主治医师.
姚世红(1962～)，男(汉族)，宜春市人，宜春学院医学院毕业，副主任医师.
易凤萍(1973～)，女(汉族)，宜春市人，1991年宜春卫校毕业，护师.
