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李翔１，蔡端芳2，龚年仲1，罗利达1【作者单位】1.自贡市第四人民医院，四川自贡6430002.自贡市精神卫生中心，四川自贡643020烧伤作为一种严重的创伤，不仅是一种突发的机体损伤，对心理及精神也有较强的影响。烧伤并发精神障碍属于创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder PTSD)范畴，是指个体遭受威胁性或灾难性打击而出现的精神障碍。以精神创伤后经历体验反复重现，持续的警觉性增高，持续的回避和情感麻木为主要特征［1］。但烧伤并发精神障碍又不完全从属于PTSD，因其部分原因为烧伤后的生理或病理反应所致，故其症状及反应更具有多样性和多变性。虽然精神障碍多发生在严重烧伤患者，但某些小面积烧伤，特别是某些特殊部位烧伤患者，也存在或多或少的精神症状，如焦虑，恐惧等。我国每年发生烧伤约2400万，估计精神障碍发生率为2%［2］，其数量不可小视。作为烧伤治疗的一方面，针对不同时期的心态适时做好心理康复，是保证其他治疗顺利实验的基础［3］。通过对烧伤患者并发精神障碍的研究有助于患者创伤的恢复及精神障碍的防治。
一、病因分析
精神障碍以大脑及神经系统为物质基础。烧伤后2天，交感—肾上腺素髓质(SAS)反应兴奋。儿茶酚胺升为正常的7～8倍。伤后2周仍高达3倍，4周后恢复正常［4］。作为一种防御反应，不仅引起心跳加快和心肌收缩力加强，同时引起神经系统兴奋性增高。
1.创伤因素：①烧伤常导致低血容量性休克，引起如心、脑、肾等重要脏器灌流量减少，如果脑组织灌流量不足，易引起神经功能失调，容易诱发精神障碍；②创伤后的应激反应，儿茶酚胺分泌增加，交感神经兴奋性紊乱，也易导致精神症状；③机体严重烧伤所致剧烈疼痛或创面反复换药所引起的疼痛刺激，通过各种感受器和神经通路，促使下丘脑—垂体系统(HPA)内分泌释放，引起ACTH，ADH，GH激素增多，从而增加了精神障碍的风险；④烧伤患者出现毒血症或败血症，水肿吸收期，多种毒素的吸收可导致脑水肿，脑细胞病变，从而出现精神症状。特别是一氧化碳(NO)在烧伤、休克、感染的病理生理演化过程中扮演着重要角色［5］。NO不仅是极强的舒张和收缩因子，作为一种神经信使分子对神经发育和递质的释放有明显影响；⑤烧伤后水电解质紊乱，如低钾导致神经系统兴奋性降低，从而出现淡漠、抑郁；低钙，代谢性酸中毒，易引起神经系统兴奋性增高，导致精神障碍风险性增高。
2.心理因素：严重烧伤后患者不可避免回忆受伤时情况，伤后得不到充分的休息，对各种不良预后的恐惧心理，都将使精神高度紧张，是导致精神障碍的因素。同时，住院期间的经济负担，陌生的环境，是否毁容、伤残是精神障碍的诱发因素［6］。
3.药物副作用：严重烧伤患者用药种类多、剂量大，再加上烧伤后免疫力的下降，药物不良反应也明显加重。比如，肾上腺皮质激素、氯霉素、654-2、阿托品，都有引起精神症状的报道［7］。
4.影响因素：①烧伤前的精神状况：许多研究发现，个体特征，个体的应对方式及主观对创伤的感受程度在PTSD的发生中起着重要的作用。心因性障碍与性别有明显关系，最常见于年轻女性，尤其颜面部烧伤患者。女性432%，男性126%，而其中青壮年占840%［8］；②家庭社会因素：多项研究表明，社会家庭支持不足、家庭功能退化、过重的经济压力都导致精神障碍发生率大大升高［9、10］。同时，烧伤对于患者整个家庭的严重影响，并不亚于患者本人。
二、临床表现及诊断
烧伤后由于烧伤部位，严重程度及面积的不同，精神障碍的严重度也各异，多在创伤后几日到数月，精神症状持续1月以上，长则可达数年。临床表现：①精神障碍中，以抑郁症状最多见，兴趣丧失、动力不足、性欲下降、哭泣等；此外伴有失眠、乏力、精神萎靡、动作迟缓、急躁易怒、恐怖、焦虑等情绪障碍；②躯体形式障碍：肌肉酸痛、发冷发热、幻觉、妄想等；③大面积或重度烧伤患者可出现急性脑病症候群：患者呈现嗜睡，也可发展为谵妄，错乱状态［1］；④在意识恢复后可遗留幻听，恢复后期还可出现精神运动性抑制，类木僵状态；⑤烧伤患者对他们的烧伤可出现各种心理反应，包括：焦虑(Anxiety),抑郁(Depression),拒绝(Denial),退缩(Withdrawal)和退化(Regression)［11］。退缩和退化常见于儿童，可以表现为拒绝参加配合治疗。有人把烧伤后精神障碍分成两型：①暴躁型：表现为易激惹，易怒，易于人发生冲突和以自我为中心的抑制解除；②衰弱型：表现为信心不足，胆小，拘谨，不易接近，易哭泣，情绪低落，少数患者出现自杀念头，多有全身乏力，易疲劳［12］。在此基础上可出现心因性障碍，如强迫性恐惧、忧郁、超价观念。
相对于躯体疾病，烧伤后精神障碍的诊断具有一定的难度。侵入性回忆对类似事件的应激反应强烈，反复出现的噩梦，逃避及情感麻木，睡眠紊乱及激惹反应都是PTSD常见的症状。因此及早的心理评估对发现PTSD是有帮助的。我国应用广泛的CCMD、ICD、DSM三个诊断系统都有其诊断标准。相对而言，DSM更为全面，具体。症状自评量表(symptom checklist 90 SCL-90)、IES(impart of Event Scale)和Penn Iuventory是几种用于烧伤病人的较合适的量表［13、14］。DSM将PTSD分为三型：①急性型：病程短于3月；②慢性型：病程3月或更长；③迟发型：创伤事件发生6月后出现。
有学者提出，烧伤的类神经症状的三联症为：①精神和体力疲劳性增高；②兴奋性增高；③睡眠障碍［15］。多见于青年人，症状呈阵发性发作的特征。一般随着躯体状况的改善而消失，极个别病人症状可持续1～2年。
三、治疗及护理、康复
1.烧伤的全身治疗：以烧伤治疗为原则，在躯体治疗的同时要分析精神障碍的原因。治疗措施：①烧伤早期积极抗休克治疗，减少因休克期缺血缺氧而造成的神经系统损伤；在补液的同时，注意控制补液的量及速度，防止因过度输液而造成的脑水肿；②早期及中期应用免疫增强剂或皮质类固醇激素，减少烧伤毒素的产生、吸收；③纠正水电解质紊乱，定期了解内环境状况，在实验室检查的指导下适量补充钾、钙及碱溶液。
2.镇痛及对症治疗：疼痛几乎贯穿整个烧伤治疗过程，作为一个强而持久的应激源，严重干扰患者的睡眠及增加烧伤所致的高代谢，引起患者焦虑、愤怒及抑郁等不良反应，导致生理及心理疲劳，甚至引起机体发生病理改变［16］。处理方法：①烧伤的止痛无须按照通常的循序渐进三步原则，阿片类药物可作为烧伤患者镇痛的基础用药；②同时冬眠合剂及苯二氮卓类药物等辅助应用也可减轻疼痛所致焦虑；③另外，换药及操作时动作轻柔，分散患者注意力，也可以在一定程度上减轻患者的痛苦。
3.药物治疗：多种精神药物都可用于烧伤并发精神障碍的治疗，但目前尚无药物对各组症状都有满意的疗效。①在该症的治疗中，各类抗抑郁剂的应用较为常见，除改善睡眠、抑郁焦虑症状外，能减轻闯入和回避症状。单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼)和三环类抗抑郁剂(丙咪嗪)对闯入性回忆与噩梦疗效显著；五羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀)对回避及麻木效果较好；②情感稳定剂如丙戊酸钠(VPA)对有激惹症状患者有效；③β-受体阻滞剂可减轻社交恐怖及伴随的植物神经症状，减轻部分患者的焦虑。此外，根据病人症状特点，其他可考虑选用的药物包括抗焦虑剂、抗痉挛剂、钾盐。除非患者有过度兴奋和暴力性的发作，一般不主张使用抗精神病药物［1］。
4.心理社会治疗：多种形式的心理治疗在该症都有应用的报导。综合而言，支持性心理治疗和认知性心理治疗较其他几大类心理治疗方法更为实用、有效。目前最常用的是认知性心理治疗，包括暴露疗法，焦虑控制方法，认知-行为疗法，精神动力疗法等。①急性患者主要采用支持性心理治疗，应用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸和自身反应。②慢性和迟发性患者大都采取认知性心理治疗，应用认知-行为疗法和精神动力疗法取得了较为满意的疗效。③眼动和重复性脱敏(EMDR)是一项治疗PTSD的新方法，要求病人用积极的思维代替消极的思维。总而言之，烧伤合并精神障碍的心理治疗不仅仅依赖治疗方法，对治疗保持信心，增进病人的信赖也是治疗的重要环节。

参 考 文 献
［1］沈渔.精神病学［M］.第四版，人民卫生出版社，2002，486.［2］秦新华.把烧伤湿润疗法进一步普及到农村和基层［J］.中国烧伤创疡杂志，1992，1：3.［3］盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与复康学［M］.科学出版社，2000，383.［4］黎螯.烧伤治疗学［M］.第三版，人民卫生出版社，1995，96.［5］晏泽，肖能坎，等.一氧化氮、内皮素动态变化与烧伤的关系［J］.医学综述，1999，26(4)：193.［6］叶严丽.严重烧伤并发精神障碍的原因分析及护理［J］.南方护理学报，2004，11(1)：39.［7］孙学礼.精神病学［M］.2003，251-253.［8］王元秀，王胜杰.烧伤患者心境障碍的研究［J］.中国民康医学杂志，2003，15(9)：539.［9］Yu RH.Dimsdale JE.Posttraumatic stress disorder in patients with burn injuries［J］.J Burn Care Rehabil 1999,20:426～433.［10］Elhamaoui Y.Yaalaoui S.Chihabeddine K,et al.Posttraumatic stress disorder in burned patients［J］.Burns 2002,28(7):647～650.［11］Seymour I Schwartz.外科治疗学原理手册［M］.第六版，1997，12：144.［12］王敏灌.烧伤的近期精神障碍［J］.国外医学精神病学分册，1980，7(2)：87.［13］Josephine ET.Nicholas T.Eric B,et al.An investigation of the factors associated with an increase risk of psychological morbidity in burn injured patients［J］.Burns 1998(24):407～415.［14］Baur KM.Hardy PE.Dorsten B.Posttraumatic stress disorder in burn population:A critical review of the literature［J］. J Burn Care Rehabil,1998,19:230～240.［15］编辑部.综合严重烧伤后的精神改变及其治疗［J］.国外医学-精神病学分册，1997，4(4)：187.［16］尹海辉，谢庭鸣，等.烧伤病人创伤后应激障碍的研究现状［J］.中华护理杂志，2003，38(1)：874～876.【作者简介】李翔(1975～)，男(汉族)，四川威远县人，上海铁道医学院毕业，医师.蔡端芳(1975～)，女(汉族)，广东梅州市人，上海铁道医学院毕业，医师.龚年仲(1969～)，女(汉族)，四川自贡市人，四川大学医学院毕业，主管护师.罗利达(1951～)，男(汉族)，四川资阳市人，上海第一医科大学医学系毕业，四川省烧伤整形专委，四川省中西医烧伤专委、科主任，泸州医学院自贡分院副教授.