贺全勇，罗成群，彭浩，朱颉，周建大，李萍，周鹏翔
中南大学湘雅三医院烧伤整形科，湖南长沙410013
【摘要】目的：调查严重烧伤患者早期采用降阶梯治疗后创面细菌学及其药敏情况的变化，为抗生素合理应用提供理论依据。方法：对2000年～2003年我科收治的48例大面积危重烧伤病人采用降阶梯治疗方案，并在抗生素治疗前、治疗后第三天、第七天采集创面分泌物行动态细菌学和药物敏感调查。结果：送检144份样本共检出细菌94份(65.3％)，治疗前48份创面分泌物送检细菌学培养加药物敏感性测定，其中46份为阳性(95.8％)，以表皮葡萄球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌多见，对大多数抗生素敏感。第三天48份标本有17份阳性(35.4％)，以阴沟肠杆菌、变形杆菌、假单孢菌类多见，对部分抗生素耐药。第七天48份标本31份阳性(64.5％)，以不动杆菌、假单孢菌、肠杆菌、真菌多见，对大多数抗生素耐药。大面积烧伤患者早期采用降阶梯治疗后，创面菌群发生显著变化，在一周左右耐药菌株的检出率显著增高，结论：严重烧伤降阶梯治疗一周左右，应该及时停用或更换抗生素。
【关键词】降阶梯治疗；烧伤创面；细菌
【中图分类号】R644【文献标识码】B【文章编号】1001-0726(2005)04-0272-05
The effect of de-escalation therapy on burn wound flora HE Quan-yong, LUO Cheng-qun, PENG Hao, et al. Dept. of Burns and Plastic Surgery, the 3rd Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan Province 410013,China
【Abstract】Objective: To observe the effect of antibiotic de-escalation therapy on the morphology of flora in burn wounds and drug sensitivity of the bacteria at the early stage of severe burn, in order to provide theoretical basis for rational use of antibiotics. Method: 48 cases of extensive burn were treated with de-escalation therapy. Wound excreta samples were examined before de-escalation therapy and 3, and 7 days after the therapy, to make clear any changes in the morphology and drug sensitivity of the bacteria. Result: 94 out of the 144 samples (65.3%) gave positive bacteria cultivation results. Before de-escalation therapy, 46 out of the 48 wound excreta samples (95.8%) gave positive result and most of the bacteria were sensitive to antibiotics. On day 3 post therapy, 17 out of the 48 samples (35.4%) gave positive result but parts of the bacteria became drug resistant. On day 7 post therapy, 31 out of the 48 samples (64.5%) gave positive result and most of the bacteria became drug resistant. Conclusion: In applying de-escalation therapy, after 7 days, the administration of antibiotic should be withdrawn or should be replaced by other antibiotic drug.
【key words】De-escalation therapy; burn wound; bacteria
降阶梯治疗(De-escalation therapy)是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新治疗策略［1］。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。降阶梯治疗方案已在危重患者感染防治中得到广泛采用，但在危重烧伤的感染防治中如何使用，仍有不少争议。近3年来我科对大面积烧伤患者采用降阶梯治疗方案来防治烧伤感染，并对烧伤创面细菌学及药敏情况进行调查，现报告如下。
一、资料与方法
1.调查对象：为2000年1月至2003年12月在我院烧伤科住院的大面积烧伤病人48例，其中男29例，女19例。年龄17～65岁。烧伤面积55％～95％。
2.创面处理方法［2］：浅度创面采用MEBT法，深度创面以“药刀结合”技术处理。
3.抗生素治疗方案［3］：美罗培南(美平)0.5克静脉注射，Q8H，合用万古霉素(稳可信)0.5克，Q12H。连续应用7天。以后停药或根据细菌药敏选择抗生素。
4.创面分泌物采集：在抗生素使用前及治疗后第三天、第七天用灭菌棉拭干取创面分泌物放置于无菌管中，立即作细菌培养。
5.细菌培养及鉴定：用灭菌棉拭干取创面分泌物接种于血培养皿，35℃培养24小时，纯培养后按常规进行鉴定。
6.药敏试验：按K-B法进行体外药物敏感试验，药纸片符合国际标准。选用万古霉素、青霉素、笨唑青霉素、氧哌嗪青霉素、他唑仙、氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那、氧氟沙星、头孢曲松、头孢他啶、头孢三嗪、头孢噻肟等抗生素，革兰阴性杆菌选用上述除前三种外加上美罗培南、亚安培南、安曲南、头孢匹肟等进行药敏试验。真菌用氟康唑、两性霉素、制霉菌素进行药敏试验。
二、结果
144份样本检出21种细菌共94株(65.3％)，治疗前48份创面分泌物送检细菌学培养加药物敏感性测定，其中46份为阳性(95.8％)，以表皮葡萄球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌多见，对大多数抗生素敏感。第三天48份标本有17份阳性(35.4%)，以阴沟肠杆菌、变形杆菌、假单孢菌类多见，对部分抗生素耐药。第七天48份标本31份阳性(64.5％)，以不动杆菌、假单孢菌、肠杆菌、真菌多见，对大多数抗生素耐药。降阶梯治疗三个时相创面细菌种类见表1；降阶梯治疗前创面主要细菌及药敏情况见表2；降阶梯治疗3天创面主要细菌及药敏情况见表3； 降阶梯治疗七天创面主要细菌及药敏情况见表4。
三、讨论
1.降阶梯治疗后烧伤创面细菌及耐药性变化原因分析
本组资料显示，抗生素治疗前创面细菌优势菌种为葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、绿脓杆菌，为正常体表常居菌，在施行降阶梯治疗后，细菌检出率从治疗前的95.8％下降至第三天的35.4％，第七天又上升到 64.5％，同时菌群发生显著改变，治疗后第三天，阳性球菌除肠球菌外都被抑制，创面菌种以阴性杆菌占优势，治疗第七天创面菌种仍然以阴性杆菌占优势，其中肠杆菌、假单孢菌、不动杆菌较多，同时出现真菌生长，以白色念珠菌、热带念珠菌多见。这一变化可从药物的抗菌活性和细菌的耐药性得到解释，万古霉素［3］对革兰氏阳性菌抗菌活性强大，除肠球菌对其易形成耐药(广泛使用可引起耐万古霉素的肠球菌(VRC)流行)之外，其它球菌很少发生耐药。所以，本组治疗后革兰氏阳性菌检出率极低，仅仅发现1株粪肠球菌。碳氢霉烯类抗生素(美平和泰能)为广谱抗生素，尽管属于低耐药性抗生素，但它能诱导某些细菌，如假单孢菌属、肠杆菌属，产生β-内酰胺酶，出现对β-内酰胺类抗生素的耐药菌株［4］。本组结果显示在治疗七天时，分离出的菌种对绝大多数抗生素耐药，可能与此相关。
2.如何把握烧伤病人的停药时机
烧伤治疗中经常会出现抗生素治疗“敢用不敢停”的局面［5］。从我们的调查结果分析，在降阶梯治疗1周左右，创面耐药菌株明显增加，在此时，若不更换或停用抗生素，势必导致耐药菌大量繁殖，引起二重感染。病人创面分泌物、口腔、尿液中出现真菌，是抗生素应用过度的表现。我们认为，只要病人全身情况平稳，即精神食欲良好，无贫血和低蛋白血症，在无明显全身或局部感染的条件下，即使有一过性高烧，可以考虑停用抗生素，密切观察病情变化。如果病人有全身感染征象：(1)进行性贫血、血小板下降；（2）精神食欲差、（3）持续畏寒发烧或低体温；（4)呼吸急促，则应该根据细菌药敏更换抗生素，有针对性进行治疗。另外，正确的创面处理和恰当的全身支持治疗对烧伤感染的防治作用，是抗生素无法替换的。
3.降阶梯治疗的思考
降阶梯治疗策略的指导思想就是要求医生“从一开始就做出正确的选择”，即强调需要在诊断后尽早接受能够覆盖可能致病菌(包括耐药菌)的最广谱抗生素治疗，以有效地治疗患者，降低病死率，又应该在后续治疗中有针对性地“降级”换用较窄谱的抗生素，以减少耐药性的发生，并优化成本效益比。
危重烧伤患者应用降阶梯治疗的抗生素选择：烧伤患者在休克期和水肿回吸收期的病理生理变化显著，机体抵抗力下降，易发生全身性细菌感染。感染是导致烧伤创面加深的重要因素，也是烧伤死亡的主要原因，在危重烧伤早期应用强有力的抗生素是必不可少的治疗措施。近年来，烧伤病区广谱抗生素长期大量应用，耐药菌株越来越多，以至大多常用抗生素的治疗效果下降，随着第三代头孢菌素的长期应用，烧伤早期感染的防治效果又大打折扣。耐药菌的产生与抗生素的大量使用，特别在临床上的乱用相关。在抗生素应用越多和越高档的地区，细菌的耐药现象也越严重，这点已有共识。原来几十万单位的青霉素就能医好病，现在则要用到几百万单位，由于耐药基因通过质粒转移，一个病原菌对多种抗生素产生交叉耐药、多重耐药。近年来从医院陆续分离出来的耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)几乎对包括各种新的头孢菌素在内的多种抗生素都耐药，不得不用毒性较高、一度被限制使用的万古霉素，但现又发现万古霉素耐药菌出现。耐药菌的产生使一度被征服了的传染病死灰复燃，如结核病目前日渐增多。如何做到正确选择抗生素，应根据当地社区和病区抗生素的应用情况和耐药细菌的流行情况综合考虑，选用新型、广谱、低耐药性及有协同作用的两种以上抗生素联合应用。对于三代头孢应用广泛的社区和病区，三代头孢类药物就不宜作为降阶梯治疗的首选药。而应选择碳青霉烯类抗生素与其它抗生素联合应用。总之，在抗生素选择上没有固定的模式可循，细菌药物敏感性动态调查可作为经验性用药的指导。
参 考 文 献
［1］ 沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略［J］. 中国危重病急救医学，2002(8)：451.
［2］ 徐荣祥，烧伤医疗技术蓝皮书，［Ｍ］.北京：中国医药科技出版社，2000，42.
［3］ 戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学［Ｍ］.第二版，上海：上海科学技术出版社，1998， 160: 223.
［4］ kanazawa K，Structure-activity Relationships of Carbapenems to the Antagonism of the Antipseudomonal Activity of other β-Lactamse inducibility in pseudomonas aeurginosa：Effects of 1 β-Methyl group and C-2side Chain.J.Antibiotics 1999：52(2)142.
［5］ 肖光夏.我国防治烧伤感染的回顾与展望［Ｊ］.中华烧伤杂志，2000，16(2)： 69～71.
【作者简介】
贺全勇(1965～)，男(汉族)，湖南常德人，湖南医科大学毕业，主要从事烧伤创面修复与瘢痕防治研究，副教授，外科学博士，硕士研究生导师.
罗成群(1949～)，男(汉族)，湖南衡阳人，衡阳医学院毕业，主要从事创面修复与瘢痕防治研究，科主任，教授，博士生导师.
彭浩(1970～).男(汉族)，湖南长沙人，湖南医科大学毕业，从事烧伤治疗与瘢痕康复，主治医师，外科学博士.
