赵贤忠，孙记燕【作者单位】南通大学附属南通三院，江苏南通226001【摘要】目的：为普及提高严重烧伤病人再生疗法的营养支持的知识，提高治疗水平。方法：通过回顾总结分析法阐述营养支持疗法的进展，重点论述胃肠道营养。结果：掌握必要的营养支持疗法的治疗手段，早期胃肠道内营养优于延迟营养。结论：经胃肠道营养是严重烧伤病人再生疗法营养支持的主要途径，强调伤后尽早胃肠道营养、选择顺应生命的营养成份，可以获得最佳效果。
【关键词】胃肠道内营养；严重烧伤；再生医学
【中图分类号】R644；R4593【文献标识码】B【文章编号】1001-0726(2005)04-0325-04Nutrition support in treating severely burned patients with regenerative therapy——intra-intestinal nutrition ZHAO Xian-zhong, SUN Ji-yan, The Affiliated Nantong No. 3 Hospital, Nantong University, Nantong, Jiangsu Province 226001，China
【Abstract】Objective: To publicize the knowledge of nutrition support treatment in treating severely burned patients with regenerative therapy and promote the level of the treatment. Method: A review of the progress in nutrition support treatment in the application of regenerative therapy was made focusing on gastrointestinal nutrition support. Result: This will help the doctors to grasp the knowledge and the method of nutrition support. Early and timely application of intra-intestinal nutrition support is better than delayed. Conclusion: Intra-intestinal nutrition support is the main path of nutrition support in treating severely burned patients with regenerative therapy and is the best way to get best results.
【Key words】Intra-intestinal nutrition support; severe burn; regenerative medicine严重烧伤后，机体超高代谢导致热能大量消耗，蛋白分解旺盛引起负氮平衡。病人体重下降、消瘦、抵抗力和免疫力减弱。因此，必须补充足够的营养以加速创面愈合，减少并发症，提高大面积烧伤的治愈率。营养支持治疗，对于烧伤与创伤组织的修复、细菌感染等并发症的防治，乃至疾病全过程的恢复都是至关重要的。徐荣祥教授曾把营养疗法视为烧伤再生疗法中的一项重大技术要点。为使大家对这一重大医疗技术进一步深入了解，本文着重讨论营养支持治疗的主要途径——肠内营养。
烧伤病人的营养支持治疗有肠内营养说，肠内营养从营养支持治疗和代谢方面优于肠外营养，并发症少于肠外营养，费用低于肠外营养。肠内营养主要通过口服和管饲途径供给，而肠外营养则需通过外周静脉和中心静脉输注。总的来说人的营养治疗应该是以肠内营养为主，肠内和肠外营养结合的方式。现就肠内营养的某些问题与各位同仁进行探讨。
肠内营养(Enteral Nutrition，EN)也称胃肠道营养，是将所有膳食营养都由口摄入或通过置入消化道中的管子给予的营养方法。严重烧伤病人能量的主要来源应该是经口补充，口服营养最简便，也最符合生理要求。回顾严重烧伤病人治愈的成功经验之一是“能吃才能活”，他们都有一张“铁嘴巴”、一个“好胃肠”。因此，可把良好地肠内营养视为治愈严重烧伤病人的关键条件之一。
一、早期肠内营养的时机
烧伤后早期肠内营养是近年来日益受到重视的课题，因为早期肠道营养优于延迟营养。一是该方法安全、可行、简便；二是对胃肠粘膜有明显的保护作用，可防止应激性溃疡、胃肠出血和肠道细菌毒素移位：三是能明显降低伤后高分解代谢，改善全身营养状况。研究证实，进食过程和适当的食物刺激能促进胃肠功能的恢复，促进胰岛素分泌，改善烧伤后特殊的代谢内环境。大量动物实验和临床实践表明，早期肠道营养除能减轻胃肠道应激反应外，还能明显改善高代谢和降低肠源性感染。然而，长期静脉营养可降低肠道粘膜的厚度和重量，降低其吸收营养物质的能力，使粘膜通透性增加，易致肠源性感染。目前对烧伤后早期肠道营养的观点几乎已被接受，但是何谓早期却有所争议。以往严重烧伤病人休克期禁食似乎已成惯例，但随着基础与临床研究的深入，此惯例已被打破，多数研究者强调休克期肠道营养的重要性，并指出：90％以上大面积烧伤，伤后6小时即可经口或胃管滴入少量饮食，如中药、营养液、米汤、豆浆、肉汤类，可减少肠道细菌移位，避免细菌及内毒素从肠道经门静脉入肝。也有人认为，大面积烧伤病人宜在伤后18小时之内进行肠道营养。最近更有研究者提出严重烧伤病人不禁食(零禁食)的方案。我们通过临床实践和比较研究认为：(1）早期肠道营养的时间主要应根据烧伤面积、深度和病人具体病情而定，烧伤面积越大，深度越广其时间掌握越严格。(2)休克期不是早期肠道营养的禁忌时间，若病人情况好，摒弃入院即禁食的传统方法是可行的，前提是必须掌握必要的营养治疗手段，先可以口服少量水和流质，根据具体情况，控制每次摄入量和间隔时间，遵循少量多餐、先流后干、循序渐进、酌情调整的原则。少量：少到每次几ml，十几ml：多餐：多到每30分钟一次、甚至5分钟、10分钟一次。“先流后干”品种首选牛奶，开始用淡牛奶适应，逐渐用高脂浓牛奶。(3)有严重意识障碍或其他原因不便进食者，可暂缓口服营养，给予鼻饲、胃肠造瘘或待病情稳定后再口服进食，不可强行进食，以免加重症状。可辅以服用美宝胃肠胶囊、助消化药等以维护胃肠道的完整和功能，减轻胃肠道应激反应。(4)一般病人休克期渡过胃肠功能恢复后即可开始经口营养。早期肠道营养物，其质和量均应从严掌握。我们主张早期高脂、逐渐增糖、蛋白量的方针。蛋白质摄入贯穿营养的始终，强调增加鸡蛋的摄入。实践证明，绝大多数人能耐受逐渐增加的高脂和高蛋白饮食：“逐渐增糖”：严重烧伤后出现细胞外高糖、细胞内饥饿的特殊代谢内环境改变，提示早期糖利用降低，但这是短暂的，随着时间变化糖利用增加，可增加糖的摄入，必要时可补充一定量的胰岛素。(5)休克期就开始应用广谱抗生素，预防肠道细菌移位。
二、肠内营养成分的选择
现代营养治疗是以病人代谢为理论基础的，所以营养支持本质上是一种代谢支持，由于蛋白质分解代谢是烧伤病人最重要的代谢特征之一，因此恰当的营养支持必须能增加蛋白质的合成，减轻负氮平衡的程度，维持血浆蛋白水平，增强免疫功能，促进创面愈合。近年来，随着再生医学的深入研究，强调再生修复胃肠器官，恢复人类营养吸收功能，让人体细胞都能及时通过再生修复的胃肠器官吸收全部营养，使人体生命持续，从一个生命体的“吃”，缩小到一个机体细胞的“吃”，每一个细胞吃什么，每一个器官功能单位吃什么，就是人体所需要的东西。扶正固本最好采用再生的方法，利用再生潜能及时补充器官的缺损，及时补充它的元件，使其组成元件原位再生，最后达到巩固整体的目的，而后才去抵抗疾病。一定要强调顺应生命营养论，凡是不能让细胞生长的任何物质都不能用来进行医疗，一切用营养生命的物质来治疗疾病和保障健康，这就是我们的治疗措施，这就是顺应生命的营养概念。为此烧伤创伤病人氨基酸等的补充已进入到营养药理时期，即采用具有器官特异性或治疗特异性的个体营养素，如谷氨酰胺作为肠代谢的重要燃料用于维持肠粘膜的功能和完整性；精氨酸、核糖核酸及ω-3多价不饱和脂肪酸等则因其除具有影响营养和免疫系统功能的组织特异性而受到关注。含MCT／LCT的肠内营养制剂在减轻烧伤后肠道缺血再灌注损害、降低肠通透性、减轻蛋白分解及改善机体免疫功能方面较传统的LCT更具优势。
肠内营养成分有天然食品和人工合成食品二种。后者的种类和剂型已日趋增多，而且国外比较盛行。这些剂型对糖、脂肪和蛋白质的比例和成分做了相应的改变或调整，诸如聚合物膳、预先消化膳、要素膳、特殊配制膳等食品以及各种高能、高蛋白的商品营养素、营养液等。对于营养液成分的研究多集中在理想的氮源、食谱中脂质占总热卡的比例(15％或以下)以及各种氨基酸脂肪酸的研究方面。在对后者的研究又多集中在对高浓度的枝链氨基酸喂养的效益、亚油酸过量的危害以及谷氨酰胺、精氨酸等在肠内营养中的特殊作用等方面。因而从理论上提出烧伤后的理想食谱应该是高蛋白，低脂、低亚油酸、并含鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、组氨酸，维生素A、C以及锌的营养液。
关于谷氨酰胺(Glutamine)是目前肠内营养颇受重视的问题。谷氨酰胺是人体及肌肉中最丰富的氨基酸，占血浆中氨基酸的20%～30％，占肌肉细胞内液中的60％，为非必需氨基酸(NEAA)，是一种高效供能物质。它的生物效应包括：减轻蛋白质分解，促进氮平衡，维护肠粘膜的质量，保护肠粘膜完整，减轻肠道水肿，防止细菌移位和肠道毒素入血等。因此，其维护肠道功能和预防肠源性感染的作用已基本得到肯定。它是供应肠道粘膜再生营养能量的主要来源，所以目前对谷氨酰胺的补充已被人们高度重视。但是，由于谷氨酰胺的水溶液不稳定，不耐高温，所以目前所有的商品氨基酸注射液中均不含谷氨酰胺。最近国内己研制成富含谷氨酰胺等特需营养素的肠内营养制剂，并已经开始用于临床，并取得了明显效果。
三、肠内营养的补充方式
1.口服饮食：是烧伤病人能量的主要来源。口服饮食分四种，即流质、半流质、普通饮食和特别饮食。特别饮食是根据病员的食欲需要而选择，这样可刺激病人的食欲，增进食入量。在食品的种类选择上我们强调天然食品，即五谷杂粮、新鲜蔬菜、蛋奶鱼肉、鸡鸭海鲜等等。所谓“民以食为天”就是说人们只有从口吃进这些天然的食物才能赖以生存，这也是妇孺皆知的常识。
2.管饲饮食：对一些不愿进食或不能进食(如昏迷)的病人常需用管饲饮食来补充营养。其营养食品有二类，一类属天然食品，如牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖等，把它们掺以水和盐即可调成混合奶，每天管饲内注入2000ml～3000ml，常能获得相当多的热卡；如再以米汤、肉汤、菜汤等注入，更可获得相应的营养和维生素等。另一类为经加工合成的食品，即要素膳，亦可经管饲获得相应的营养补充。
管饲饮食需要一根很好的饲管插到胃肠道。其置管的方法有：经鼻肠道置管法：穿刺空肠置管术，即经开腹穿刺空肠而置入导管；内窥镜空肠造口术。后二种置管方法对烧伤病人来说值得商榷。经鼻肠道置管应将饲管置入屈氏韧带以下的肠道，以防止胃潴留、胃十二指肠内容物返流、吸入性肺炎等并发症，这一点已被多数学者所共识。但在具体应用中有一定的困难，因为目前仍缺乏一根理想的饲管，致使多数情况下置管仍在胃内。李广路等研制的以头端嵌有金属装置的经鼻肠道营养管的方式可取，置入胃后6小时内即可自行通过幽门进入肠道。置管时病人平卧无需改变体位。该管由硅胶制成，管径仅3mm、刺激性小，一股可留置2周～4周。
3.要素饮食：由含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子的碳水化合物(如葡萄糖、蔗糖、低聚糖、麦芽糊精等)，完整的脂肪酸或中链三酸甘油酯，多种维生素、无机盐和微量元素组成。
该种饮食可提供足够的能量，纠正负氮平衡，维持胃肠道的正常结构和功能。要素饮食成份在上消化道中几乎完全被吸收而不需经过肠液、胰液的消化作用。由于其饮食无残渣，故病人排便量不多。一般认为，只要补充得当，每日可供热量2500～3000Kcal。目前，已有多种类型的要素饮食成品可供选用。如无成品亦可自行配制，但配制的要素饮食需当天配用。配制过程注意无菌操作，配制后放置4℃冰箱中储存、备用。
要素饮食可以口服，亦可以从饲管注入。使用时一是要从低浓度开始，以青岛生化制药厂产“复方要素”为例，成人一般从10％开始，逐渐增加至25％。二是每日从小剂量开始，逐渐增加至标准用量。即由每日100克逐渐增加至500克。该要素膳每100克含400Kcal热能，标准用量每日可供热量2000Kcal。
四、严重烧伤病人的热能估算及肠内营养不足摄入的补充途径人体的能量摄入与消耗通常处于平衡状态，估算烧伤病人热能需要量是以测定或估算热量消耗为基础的。公式估算法为目前国内外大多数治疗单位所采用。国内以往多沿用国外烧伤营养公式。如Curreri公式：烧伤病人热能Kcal／d=102(25Kcal)×体重十167(40Kcal)×烧伤面积％：Davies公式：KJ／d=(20×体重+70×烧伤面积％)×4184：Wilmore公式： KJ／d=2000×体表面积(m2)×4186等。由于种族差异及饮食习惯不同，以及由于对烧伤面积％的热能需要量的估计过高或忽视烧伤因素对热代谢的影响等原因，导致估算值与烧伤病人的实际需要量有较大偏差。1992年，解伟光等提出了适合我国烧伤病的营养公式，不仅结束了没有中国自己的烧伤营养公式的历史，而且经临床验证表明该公式简便、实用，符合国人的特点及临床需要。
目前经胃肠道摄入营养的重要性及合理性已成共识，但由于严重烧伤病人的病情特点，烧伤后一段时间内热能及营养成份不可能完全由胃肠道摄入。经静脉的营养支持也是一种重要的辅助措施，一段时期内曾认为完全胃肠外营养(TPN)是提高严重烧伤病人治愈率的重要辅助手段，但TPN有高血糖及与之相关的糖尿、高渗脱水、置管时间短且易并发导管感染，置管部位受烧伤创面影响而不易进行等缺点，现在多数烧伤治疗单位较少采用。有资料表明，采用TPN治疗，由于静脉热能摄入量远远大于经胃肠热卡摄入量，导致胃肠功能失调，病情恶化，死亡率增加。
通过临床治疗观察，我们认为早期经胃肠道营养同时，根据实际的摄入情况病情，通过经周围静脉高营养支持的方法补充胃肠道营养不足的部分，是一种较为安全、实用的辅助治疗措施，特别对烧伤面积大于50％的病人由周围静脉补足部分热卡和营养素也是必要的，可以减少胃肠道的应激反应及肠源性感染的发生，能够为病人提供所需的热能和营养物质，并且在治疗过程中比较容易调整热能的摄入，更有利于维持机体内环境的稳定和病人康复。
五、肠内营养并发症的防治
总的来说发生率明显低于肠外营养。主要并发症为管道机械并发症、肠道并发症和代谢并发症。
管道并发症主要为饲管阻塞，为淤积的营养膳或天然食物凝固在管道中。预防的方法为注膳后用水冲洗管道，尽量不要从管内给压碎的药片。
肠道并发症主要的症状有腹泻、腹胀、恶心、呕吐、痉挛、返流等。腹泻是最常见的症状，有时可多达30％，尤其是那些口服或饲管注入要素饮食的病人。故强调要从低浓度小剂量开始。虽然腹泻的病因尚不清楚，但低白蛋白血症可能是一个诱因。Willianson等在肠道营养液中添加大豆多糖纤维2l克／升，可使烧伤病人耐受肠道营养液的量增加。恶心呕吐的发生率约5～10％，其原因各不相同，可能与食物不可口或某些肠内膳有异味有关。
代谢并发症如高Na+、高C1-、氮质血症、凝血酶元降低等。Vanlandingham证实饲管病人中40％发生高钾血症、30％低磷血症、29％高血糖症。故在进行肠内营养过程中应每周对血液学和生化学指标进行监测。如有异常，应予以相应处理。【作者简介】赵贤忠(1961～)，男(汉族)，江苏启东人，1983年毕业于扬州大学医学院医疗系。从事整形烧伤外科专业和再生医学研究。主任、副教授。孙记燕(1980～)，男(汉族)，通州人，2003年毕业于南京医科大学，从事整形烧伤外科专业和再生医学研究，住院医师.（收稿日期：2005-03-30；修回日期：2005-06-02)试论美宝湿润烧伤膏在糖尿病难愈创面的治疗优势陆敏康【作者单位】连云港市中医院，江苏连云港222004十六年来《中国烧伤创疡杂志》已发表创疡类病例22000余例，它涉及到内、外、妇、儿、五官、眼、痔科的各个临床专科，其中不少是属于慢性难愈创面中最具代表意义的“糖尿病合并的难愈性慢性创面(以下简称糖尿病难愈创面)”。本文就美宝湿润烧伤膏(MEBO)在治疗糖尿病难愈创面方面某些问题做如下分析：
一、糖尿病难愈创面的流行病学
近年来，随着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率正在逐年上升。 2000年全世界有Ⅱ型糖尿病人1亿左右，预计到2010年，会上升到215亿人。在我国，1980年糖尿病人数仅占全国总人数的067％，可在15年以后的1995～1996年间，糖尿病发病率上升到总人数的312％，从人体体质指数(BMI)角度来看，BMI在18～25、25～27和>27的三个范围群体中，糖尿病人数分别为247％、583％、848％。目前我国约有糖尿病人4000万，到2025年预计患者将达6000万，在这些病人中，有相当一部分(可能占糖尿病总人数的15％)会发生下肢溃疡、视网膜病变和肾脏病变等并发症。除此以外，在糖尿病人的一生中，可能会遭遇到不同程度的事故以及可能会因不同原因需要手术，这些都有可能造成程度不同的“难愈创面”。据全国30个省，市、自治区2万余例涉及到糖尿病慢性并发症专项调查显示，我国糖尿病合并下肢血管并发症者约占5％。 糖尿病合并症的治疗费用也远远高于糖尿病疾病本身。一旦患了糖尿病后，如果不加强治疗或治疗不当，并发症就会悄然而生，糖尿病人最终将死于并发症。有报导说，英国每年用于静脉性溃疡的治疗费用为1亿～65亿英镑。因此，糖尿病合并难愈创面的治疗已成为个人、家庭和政府的沉重经济负担，其发生率和社会危害性，已成为现代社会必须面对的重要问题。
二、糖尿病难愈创面久治不愈原因分析
据有关研究报告，糖尿病难愈创面久治不愈的原因可能在于以下三个方面：①从细胞周期上来分析，糖尿病溃疡面的表面干细胞基本上处于休眠状态，细胞增殖期长期停滞于G0或G1期，使细胞的增殖期不能顺利完成，因而干细胞不能发挥继续分化的能力来产生足够的成熟表皮细胞；②溃疡面新生组织凋亡快；③溃疡面的营养供应差，炎症反应较重，进一步加速了细胞本身的凋亡，因而使溃疡面难以愈合［3］。也有人认为，糖尿病难愈创面久治不愈，原因有动脉硬化导致血液循环受阻使组织坏死，血糖过高导致伤口愈合初期的炎症受损；白血球作用失常，胶原蛋白合成受阻及血循环不良，导致伤口感染机会增加［4］。近年来的研究还显示，糖尿病并发症的发生，可能与糖代谢失调引起的组织损伤有关，糖尿病难愈创面中有糖基化终末产物(AGE)的堆积，可能是引起糖尿病难愈创面血管生成障碍或者延迟的重要因素之一。糖尿病创面大量的AGES堆积，形成了bFGF-AGES复合物，表明内源性生长因子已被糖基化，失去促愈合功能。
综上所述，糖尿病难愈创面长期不愈，除了与原发疾病有关外，与创伤后本身修复内环境的改变有着密切的联系。
三、糖尿病难愈创面治疗难度
传统的干燥结痂疗法，可以使糖尿病难愈创面干燥结痂，表面上看来可以在硬痂覆盖下减少感染的机会，但痂下皮肤爬行困难及痂下积脓感染的病例屡见不鲜，造成了创面的愈合困难。生物敷料的应用可以为创面的愈合创造一个有利的局部内环境及隔离多层促进创面愈合，但制作过程和保存条件，使基层医院应用受限；目前，临床应用bFGF的方法是从创面直接喷洒给药，考虑到局部创面环境因素的影响，直接喷洒给药的有效渗透深度(反映了bFGF的有效利用率)可能较低［1］。由于该药物本身不具备抗感能力，为防止感染还有人加用SD-Ag霜，药物在创面上形成的致密层是创面渗出引流不畅的重要原因，这对于糖尿病难愈创面出现的渗出及少量坏死组织液化排出极为不利。高昂的研究和应用代价，得出的结论却是“一定量的外源性生长因子促进创面愈合的总的效率可以比对照治疗提高10～30％”［2］。
现代科技在糖尿病难愈创面发现，bFGF-AGES复合物后，hbFGF被研制出来，补充内源性bFGF不足促进愈合；研制出氨基胍来抑制糖尿病创面组织中的AGES。随着难愈创面促愈合过程中，不利因子一个个的被发现，对抗手段也会相应地产生，转基因方法，组织工程人工皮以及干细胞的诱导分化方法，是近来新的研究领域，尽管正在兴起，治疗前途尚未展现，明显的缺陷已显露出来。主要有抗感染性差、血管化延迟、创面愈合后耐磨性能差、价格昂贵。这更使糖尿病难愈创面的治疗如堕入迷雾中。于是，人们又一次将目光投向了中医药在这一领域的作用的研究，
四、MEBO治疗糖尿病难愈创面病例分析
1997年，徐荣祥教授在“烧伤学科带头人高级学术研修班”的学术讲演中指出，糖尿病溃疡创面应用MEBO治疗可实现顺利地生长恢复，这是世界性不能解决的溃疡创面［8］。2001年，我在“江苏省烧伤创疡湿性医疗技术学习班” (江苏省2001年中医药局继续教育项目)上专门讲述过湿性医疗技术在创疡中的应用，统计过从1995年1期到2000年底6年间24期中国烧伤创疡杂志上公开报导的创疡治疗论文情况，因为从1989年创刊号至1994年底6年间的创疡论文，杨克非教授曾作过一个详细的统计分析。此次决定分析MEBO对于糖尿病难愈创面的治疗优势，重新查阅了从1989年创刊号到2004年第四期共16年间61期杂志中有关创疡的论文，专门统计了糖尿病创疡病例(烧伤不计入)，统计情况如下：(见附表)1989～2004《中国烧伤创疡杂志》有关创疡报导统计项目
由表1可以看出，1999年以前报导的44例治愈的糖尿病难愈创面中有42例已包含在综合报告中，这样的论文有7篇，另2例糖尿病合并背颈部痈治疗情况，由新疆解永顺报告，刊登在1995年1期杂志上。从 2000年至2004年底5年间，包含有糖尿病难愈创面的综合论文5篇，共报告47例病例，而专题论文则有6篇，报导了106例病例，山东高民信在 2000年6期上发表的有关糖尿病足13例的文章，可认为是16年杂志中的第一篇有关糖尿病难愈创面的研究性专题论文，2003年3期发表的四川王祥等有关糖尿病下肢慢性溃疡54例治愈专题论文，是最大一宗数量的报告。
以上统计至少可以反映出以下几点：
1.早期临床资料显示(1999年以前)，有的病例是在不知道病人患有糖尿病的情况下接诊，在治疗期间发现患有糖尿病；有的病例是明确有糖尿病史情况下接诊并治愈的。我们的湿性医疗技术专家应用一般的创疡治疗方法，并取得了与非糖尿病人溃疡类同的治疗效果，正如徐荣祥教授所说“轻而易举地治愈了”。
2.2000年以后，在国际国内都普遍重视探索糖尿病难愈创面的研究的大背景下，湿性医疗技术专家也定向研究和总结应用湿性医疗技术 (MEBT／MEBO)治愈的糖尿病难愈创面病例，开始专题讨论MEBO治愈糖尿病难愈创面的原理；使人们应用湿性医疗技术治疗糖尿病难愈创面树立了信心。
3.7篇专题报告及14篇综合报告都讨论到了MEBO对创面修复环境的调节作用，认为糖尿病难愈创面长期不愈的原因，在于“创面本身修复内环境的改变”，而在创面上排除不利因素，重新构建符合细胞增殖需要的低菌、低毒、保温、保湿及富有营养的生理环境，这正是MEBO作为一种低熔点框架单软膏的最大特点。曲云英教授发表的“MEBO对生长繁殖8h细菌作用的研究”的论文，认为“MEBO对感染了细菌的创面有显著的抗感染作用。它为烧伤创疡的皮肤组织细胞再生修复提供了良好的环境，为临床治疗提供了实验依据”［7］。
4.继以上3点以后，又有了这第4点的结论：在糖尿病发病率持续走高，糖尿病难愈创面日益增多的客观情况下，MEBO将为人们治疗这类顽症提供了新的可靠的方法和疗效。
五、MEBO在糖尿病难愈创面治疗中的优势
深入地了解MEBO创面促愈合的作用原理，并将其熟记在心，这是徐荣祥教授在第5届第6届学会会议上对全体与会代表的要求。此后，诸多同仁牢记这一要求，并且开始了对糖尿病难愈创面的大胆探索。从仅占数量有限的个案开始，进而看到有54例糖尿病合并下肢慢性溃疡的大数量报导，使人们看到了中西医结合治疗难愈创面方面的希望。
医者治病最基本手段是药物的应用，而烧伤和创疡的治疗尤其重视局部创面药物的选择。在临床上，理想的促进创面愈合的药物，原则上应具备以下12方面的条件：①镇痛；②减少渗出；③利于引流；④保护创面、隔离空气；⑤促进创面生长，而不是加深创面；⑥抗菌谱广且作用强；⑦不产生或少产生抗药菌株；⑧无毒性；⑨副作用少；⑩创面愈合后疤痕少；价格相对便宜；保管使用方便，不受条件限制；MEBO就具备了以上各项优点。从皮肤再生的实践到再生医学的创立，又反过来成功地指导了糖尿病难愈创面的治疗，显示了MEBO在这类顽症治疗上的成功，显示了再生医学的独特优势。因为再生医学，并不是去研究创面上细胞愈合过程中表达出来的因子种类，不是去研究创面上各种因子与受体之间的协同与对抗，而是着力去研究细胞的生长环境、促进细胞再生和再生过程的细胞表现，着眼点始终在活的细胞上，并且把药物、技术和对创面存活的细胞的作用有机地揉合在一起，使三者合而为一，有如风火的相互助长关系一样，“风助火势，火借风威”。
从十几年杂志有关论文的分析及本人的临床经验，认为MEBO在糖尿病难愈创面治疗中，至少有以下8点优势：①在湿性医疗技术的配合下，MEBO在难愈创面上可以全程用药，方法简便，易于掌握；②应用MEBO治疗时对创面情况基本无要求，在任何阶段均可用药，而且有很好的无损伤地排除坏死组织的作用；③抗感染能力强，正如曲云英教授指出的那样；MEBO对感染细菌的创面存有显著的抗感染作用［7］；④能调控上皮细胞和纤维细胞的生长速度，使之一直保持在一个上皮细胞对四个纤维细胞的生理状态［8］，愈合后的皮肤质量上乘；⑤MEBO与外洗中药有协同作用，有利于进一步发挥中药祛腐、清热利湿、净化创面的功能及MEBO的液化，抗感染，促进创面愈合功能；⑥MEBO可以称为改造创面环境的圣手。在创面上经过一系列的作用可以创造一个有利于细胞生长湿润的接近生理需要的环境；⑦MEBO对糖尿病难愈创面的愈合作用，与机体的血糖水平控制关系并不十分密切。即使体内血糖控制不太理想时，只要合适的温度和药物的不间断的补充，按照应用MEBO的指导原则，在规范技术条件下，MEBO对创面坏死层组织可依然进行着水解、酶解、酸败、皂化四大反应，对创面组织的修复依然产生着积极的作用；⑧价格相对便宜。
鉴于上述诸多优势的分析，可以看出MEBO的促进糖尿病难愈创面的机制，是独具特色的。MEBO从保护细胞机能，维持创面生态平衡的角度，充分调动处于休眠状态细胞组织的积极性，以适合的温度、湿度、营养及对感染了细菌的创面的显著抗感染作用，以失活组织的无损伤排除，以及组织细胞的增殖分裂、促进糖尿病难愈创面的自动愈合，提供了良好和适宜的人工生理环境。
参 考 文 献
［1］史济湘，等.烧伤创面愈合机制和新技术［M］.北京：人民军医出版社.2003：139～147.［2］付小兵.进一步重视体表慢性难愈合创面发生机制和防治研究［J］.中华创伤杂志，2004，20：449～451.［3］刘凤华，等.人酸性成纤维细胞生长因子治疗糖尿病足溃疡203例［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，6：424.［4］叶碧芳.实用伤口护理［M］.第1版，北京：科学技术文献出版社，1999：46.［5］王正国.创伤基础研究进展［J］.中华创伤杂志，2005，21：6～9.［6］徐荣祥.“烧伤学科带头人高级学术研修班”学术演讲.中国烧伤创疡杂志，1997，(3)：40.［7］曲云英，等.MEBO对生长繁殖8h细菌作用的研究.中国烧伤创疡杂志，2002，(4)：238～239.［8］张向清.皮肤再生医学理论与技术原理解析.健康报，2003年4月24日8版.【作者简介】陆敏康(1944～)，男(汉族)，上海松江人，1970年毕业于上海第一医学院(现复旦大学上海医学院)，主任医师.
