目录

【作者单位】连云港市中医院，江苏连云港222004十六年来《中国烧伤创疡杂志》已发表创疡类病例22000余例，它涉及到内、外、妇、儿、五官、眼、痔科的各个临床专科，其中不少是属于慢性难愈创面中最具代表意义的“糖尿病合并的难愈性慢性创面(以下简称糖尿病难愈创面)”。本文就美宝湿润烧伤膏(MEBO)在治疗糖尿病难愈创面方面某些问题做如下分析：
一、糖尿病难愈创面的流行病学
近年来，随着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率正在逐年上升。 2000年全世界有Ⅱ型糖尿病人1亿左右，预计到2010年，会上升到215亿人。在我国，1980年糖尿病人数仅占全国总人数的067％，可在15年以后的1995～1996年间，糖尿病发病率上升到总人数的312％，从人体体质指数(BMI)角度来看，BMI在18～25、25～27和>27的三个范围群体中，糖尿病人数分别为247％、583％、848％。目前我国约有糖尿病人4000万，到2025年预计患者将达6000万，在这些病人中，有相当一部分(可能占糖尿病总人数的15％)会发生下肢溃疡、视网膜病变和肾脏病变等并发症。除此以外，在糖尿病人的一生中，可能会遭遇到不同程度的事故以及可能会因不同原因需要手术，这些都有可能造成程度不同的“难愈创面”。据全国30个省，市、自治区2万余例涉及到糖尿病慢性并发症专项调查显示，我国糖尿病合并下肢血管并发症者约占5％。 糖尿病合并症的治疗费用也远远高于糖尿病疾病本身。一旦患了糖尿病后，如果不加强治疗或治疗不当，并发症就会悄然而生，糖尿病人最终将死于并发症。有报导说，英国每年用于静脉性溃疡的治疗费用为1亿～65亿英镑。因此，糖尿病合并难愈创面的治疗已成为个人、家庭和政府的沉重经济负担，其发生率和社会危害性，已成为现代社会必须面对的重要问题。
二、糖尿病难愈创面久治不愈原因分析
据有关研究报告，糖尿病难愈创面久治不愈的原因可能在于以下三个方面：①从细胞周期上来分析，糖尿病溃疡面的表面干细胞基本上处于休眠状态，细胞增殖期长期停滞于G0或G1期，使细胞的增殖期不能顺利完成，因而干细胞不能发挥继续分化的能力来产生足够的成熟表皮细胞；②溃疡面新生组织凋亡快；③溃疡面的营养供应差，炎症反应较重，进一步加速了细胞本身的凋亡，因而使溃疡面难以愈合［3］。也有人认为，糖尿病难愈创面久治不愈，原因有动脉硬化导致血液循环受阻使组织坏死，血糖过高导致伤口愈合初期的炎症受损；白血球作用失常，胶原蛋白合成受阻及血循环不良，导致伤口感染机会增加［4］。近年来的研究还显示，糖尿病并发症的发生，可能与糖代谢失调引起的组织损伤有关，糖尿病难愈创面中有糖基化终末产物(AGE)的堆积，可能是引起糖尿病难愈创面血管生成障碍或者延迟的重要因素之一。糖尿病创面大量的AGES堆积，形成了bFGF-AGES复合物，表明内源性生长因子已被糖基化，失去促愈合功能。
综上所述，糖尿病难愈创面长期不愈，除了与原发疾病有关外，与创伤后本身修复内环境的改变有着密切的联系。
三、糖尿病难愈创面治疗难度
    传统的干燥结痂疗法，可以使糖尿病难愈创面干燥结痂，表面上看来可以在硬痂覆盖下减少感染的机会，但痂下皮肤爬行困难及痂下积脓感染的病例屡见不鲜，造成了创面的愈合困难。生物敷料的应用可以为创面的愈合创造一个有利的局部内环境及隔离多层促进创面愈合，但制作过程和保存条件，使基层医院应用受限；目前，临床应用bFGF的方法是从创面直接喷洒给药，考虑到局部创面环境因素的影响，直接喷洒给药的有效渗透深度(反映了bFGF的有效利用率)可能较低［1］。由于该药物本身不具备抗感能力，为防止感染还有人加用SD-Ag霜，药物在创面上形成的致密层是创面渗出引流不畅的重要原因，这对于糖尿病难愈创面出现的渗出及少量坏死组织液化排出极为不利。高昂的研究和应用代价，得出的结论却是“一定量的外源性生长因子促进创面愈合的总的效率可以比对照治疗提高10～30％”［2］。
    现代科技在糖尿病难愈创面发现，bFGF-AGES复合物后，hbFGF被研制出来，补充内源性bFGF不足促进愈合；研制出氨基胍来抑制糖尿病创面组织中的AGES。随着难愈创面促愈合过程中，不利因子一个个的被发现，对抗手段也会相应地产生，转基因方法，组织工程人工皮以及干细胞的诱导分化方法，是近来新的研究领域，尽管正在兴起，治疗前途尚未展现，明显的缺陷已显露出来。主要有抗感染性差、血管化延迟、创面愈合后耐磨性能差、价格昂贵。这更使糖尿病难愈创面的治疗如堕入迷雾中。于是，人们又一次将目光投向了中医药在这一领域的作用的研究，
四、MEBO治疗糖尿病难愈创面病例分析
1997年，徐荣祥教授在“烧伤学科带头人高级学术研修班”的学术讲演中指出，糖尿病溃疡创面应用MEBO治疗可实现顺利地生长恢复，这是世界性不能解决的溃疡创面［8］。2001年，我在“江苏省烧伤创疡湿性医疗技术学习班”  (江苏省2001年中医药局继续教育项目)上专门讲述过湿性医疗技术在创疡中的应用，统计过从1995年1期到2000年底6年间24期中国烧伤创疡杂志上公开报导的创疡治疗论文情况，因为从1989年创刊号至1994年底6年间的创疡论文，杨克非教授曾作过一个详细的统计分析。此次决定分析MEBO对于糖尿病难愈创面的治疗优势，重新查阅了从1989年创刊号到2004年第四期共16年间61期杂志中有关创疡的论文，专门统计了糖尿病创疡病例(烧伤不计入)，统计情况如下：由表1可以看出，1999年以前报导的44例治愈的糖尿病难愈创面中有42例已包含在综合报告中，这样的论文有7篇，另2例糖尿病合并背颈部痈治疗情况，由新疆解永顺报告，刊登在1995年1期杂志上。从 2000年至2004年底5年间，包含有糖尿病难愈创面的综合论文5篇，共报告47例病例，而专题论文则有6篇，报导了106例病例，山东高民信在 2000年6期上发表的有关糖尿病足13例的文章，可认为是16年杂志中的第一篇有关糖尿病难愈创面的研究性专题论文，2003年3期发表的四川王祥等有关糖尿病下肢慢性溃疡54例治愈专题论文，是最大一宗数量的报告。
    以上统计至少可以反映出以下几点：
    1.早期临床资料显示(1999年以前)，有的病例是在不知道病人患有糖尿病的情况下接诊，在治疗期间发现患有糖尿病；有的病例是明确有糖尿病史情况下接诊并治愈的。我们的湿性医疗技术专家应用一般的创疡治疗方法，并取得了与非糖尿病人溃疡类同的治疗效果，正如徐荣祥教授所说“轻而易举地治愈了”。
    2.2000年以后，在国际国内都普遍重视探索糖尿病难愈创面的研究的大背景下，湿性医疗技术专家也定向研究和总结应用湿性医疗技术 (MEBT／MEBO)治愈的糖尿病难愈创面病例，开始专题讨论MEBO治愈糖尿病难愈创面的原理；使人们应用湿性医疗技术治疗糖尿病难愈创面树立了信心。
    3.7篇专题报告及14篇综合报告都讨论到了MEBO对创面修复环境的调节作用，认为糖尿病难愈创面长期不愈的原因，在于“创面本身修复内环境的改变”，而在创面上排除不利因素，重新构建符合细胞增殖需要的低菌、低毒、保温、保湿及富有营养的生理环境，这正是MEBO作为一种低熔点框架单软膏的最大特点。曲云英教授发表的“MEBO对生长繁殖8h细菌作用的研究”的论文，认为“MEBO对感染了细菌的创面有显著的抗感染作用。它为烧伤创疡的皮肤组织细胞再生修复提供了良好的环境，为临床治疗提供了实验依据”［7］。
4.继以上3点以后，又有了这第4点的结论：在糖尿病发病率持续走高，糖尿病难愈创面日益增多的客观情况下，MEBO将为人们治疗这类顽症提供了新的可靠的方法和疗效。
五、MEBO在糖尿病难愈创面治疗中的优势
深入地了解MEBO创面促愈合的作用原理，并将其熟记在心，这是徐荣祥教授在第5届第6届学会会议上对全体与会代表的要求。此后，诸多同仁牢记这一要求，并且开始了对糖尿病难愈创面的大胆探索。从仅占数量有限的个案开始，进而看到有54例糖尿病合并下肢慢性溃疡的大数量报导，使人们看到了中西医结合治疗难愈创面方面的希望。
医者治病最基本手段是药物的应用，而烧伤和创疡的治疗尤其重视局部创面药物的选择。在临床上，理想的促进创面愈合的药物，原则上应具备以下12方面的条件：①镇痛；②减少渗出；③利于引流；④保护创面、隔离空气；⑤促进创面生长，而不是加深创面；⑥抗菌谱广且作用强；⑦不产生或少产生抗药菌株；⑧无毒性；⑨副作用少；⑩创面愈合后疤痕少；价格相对便宜；保管使用方便，不受条件限制；MEBO就具备了以上各项优点。从皮肤再生的实践到再生医学的创立，又反过来成功地指导了糖尿病难愈创面的治疗，显示了MEBO在这类顽症治疗上的成功，显示了再生医学的独特优势。因为再生医学，并不是去研究创面上细胞愈合过程中表达出来的因子种类，不是去研究创面上各种因子与受体之间的协同与对抗，而是着力去研究细胞的生长环境、促进细胞再生和再生过程的细胞表现，着眼点始终在活的细胞上，并且把药物、技术和对创面存活的细胞的作用有机地揉合在一起，使三者合而为一，有如风火的相互助长关系一样，“风助火势，火借风威”。
从十几年杂志有关论文的分析及本人的临床经验，认为MEBO在糖尿病难愈创面治疗中，至少有以下8点优势：①在湿性医疗技术的配合下，MEBO在难愈创面上可以全程用药，方法简便，易于掌握；②应用MEBO治疗时对创面情况基本无要求，在任何阶段均可用药，而且有很好的无损伤地排除坏死组织的作用；③抗感染能力强，正如曲云英教授指出的那样；MEBO对感染细菌的创面存有显著的抗感染作用［7］；④能调控上皮细胞和纤维细胞的生长速度，使之一直保持在一个上皮细胞对四个纤维细胞的生理状态［8］，愈合后的皮肤质量上乘；⑤MEBO与外洗中药有协同作用，有利于进一步发挥中药祛腐、清热利湿、净化创面的功能及MEBO的液化，抗感染，促进创面愈合功能；⑥MEBO可以称为改造创面环境的圣手。在创面上经过一系列的作用可以创造一个有利于细胞生长湿润的接近生理需要的环境；⑦MEBO对糖尿病难愈创面的愈合作用，与机体的血糖水平控制关系并不十分密切。即使体内血糖控制不太理想时，只要合适的温度和药物的不间断的补充，按照应用MEBO的指导原则，在规范技术条件下，MEBO对创面坏死层组织可依然进行着水解、酶解、酸败、皂化四大反应，对创面组织的修复依然产生着积极的作用；⑧价格相对便宜。
鉴于上述诸多优势的分析，可以看出MEBO的促进糖尿病难愈创面的机制，是独具特色的。MEBO从保护细胞机能，维持创面生态平衡的角度，充分调动处于休眠状态细胞组织的积极性，以适合的温度、湿度、营养及对感染了细菌的创面的显著抗感染作用，以失活组织的无损伤排除，以及组织细胞的增殖分裂、促进糖尿病难愈创面的自动愈合，提供了良好和适宜的人工生理环境。

参 考 文 献
［1］史济湘，等.烧伤创面愈合机制和新技术［M］.北京：人民军医出版社.2003：139～147.［2］付小兵.进一步重视体表慢性难愈合创面发生机制和防治研究［J］.中华创伤杂志，2004，20：449～451.［3］刘凤华，等.人酸性成纤维细胞生长因子治疗糖尿病足溃疡203例［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，6：424.［4］叶碧芳.实用伤口护理［M］.第1版，北京：科学技术文献出版社，1999：46.［5］王正国.创伤基础研究进展［J］.中华创伤杂志，2005，21：6～9.［6］徐荣祥.“烧伤学科带头人高级学术研修班”学术演讲.中国烧伤创疡杂志，1997，(3)：40.［7］曲云英，等.MEBO对生长繁殖8h细菌作用的研究.中国烧伤创疡杂志，2002，(4)：238～239.［8］张向清.皮肤再生医学理论与技术原理解析.健康报，2003年4月24日8版.【作者简介】陆敏康(1944～)，男(汉族)，上海松江人，1970年毕业于上海第一医学院(现复旦大学上海医学院)，主任医师.