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【作者单位】 1．中山市黄圃人民医院，广东 中山 528429
2．中国烧伤创疡科技中心，北京 100020  【摘 要】 目的：观察自体微粒表皮在深度烧伤肉芽创面上种植后上皮化再生修复创面的临床及病理过程。方法：利用自体微粒表皮种植在深度烧伤的肉芽组织内，采用MEBT/MEBO方法进行自体微粒表皮的培养再生，在术前、术后进行病理学检查，观察创面组织的病理学和外观变化。结果：在种植自体微粒表皮后7~14天，肉眼可见肉芽创面上有新生的上皮岛，并有不断扩大生长趋势，40天相互融合封闭创面，外观平整、有弹性；病理学检查提示：自体微粒表皮种植后再生的皮肤不仅具有表皮的各层结构，而且出现了类似真皮的结构。结论：自体微粒表皮种植上皮化再生，对治疗自体皮源稀少的大面积深度烧伤患者具有良好的临床应用前景，自体微粒表皮种植上皮化再生的机制，值得深入探讨和进一步研究。
     【关键词】 烧伤；自体微粒表皮；种植；再生；组织病理学
     【中图分类号】R644；R6222 【文献标识码】A 【文章编号】1001-0726（2007）01-0007-04

Histological observation of epithelialized regenerative repair of extensive deep burn wounds with auto micro epidermic grafting HE Ren-liang1, LIU Ying-xiang1, CHEN Yong-chong2, et al. 1. Huangpu People's Hospital, Zhongshan City, Guangdong Province 528429，China; 2. China Science and Technology Center for Burns, Wounds and Ulcers, Beijing 100020,China
     【Abstract】 Objective: To observe the histological changes in the course of epithelialized regenerative repair of extensive deep burn granulation wounds with auto micro epidermic grafting. Method: Deep burn granulation wounds were repaired with auto micro epidermic grafting. MEBT/MEBO was applied to promote the regeneration of auto micro epidermis. Observations were made before and after operation on the changes in wound tissue and appearance. Result: In 7 to 14 days after operation, newly grown epithelial islands were seen in the granulation wounds with naked eyes and grew larger. In 40 days after operation, these islands grew to confluence to close the wounds. After wound closure, the appearance was smooth and the elasticity was good. Histological examinations showed that after auto micro epidermic grafting, the regenerated skin has complete epidermic structure in different layers and dermis-like structure also emerged. Conclusion: Auto micro epidermic grafting is very suitable for repairing extensive deep burn wound. The mechanism of its epithelialized regeneration remains to be further investigated.
     【Key words】 Burn; auto micro epidermis, plantation; regeneration; histopathology

  我科于2006年3月，利用自体微粒表皮种植方法，结合皮肤原位再生医疗技术，对1例大面积深度烧伤患者进行创面培植上皮再生治疗，取得了良好的效果。现报告如下：
        一、 病例资料
     杨某，男，13岁。因被天那水火焰烧伤全身于2006年1月19日入院。火焰燃烧时间大约30秒，有哭喊奔跑的过程，患者在火灾现场自行用自来水冲洗创面才将火扑灭，半小时后由家人急送入院。伤后未排小便， 口渴，精神紧张。入院查体： T367℃、P146次／分、R25次／分、BP87／40mmHg。神志清楚，稍烦躁，痛苦表情。头发烧焦，有焦臭味，头皮大量小水疱，有触痛；颜面、双耳无水疱，创面红白相间，痛觉迟钝；鼻毛烧焦，双侧颊部、颈部、双上肢、左侧胸腹部创面表皮脱落呈灰白色，痛觉丧失。右侧胸腹部可见大量小水疱，痛觉存在，于右侧腰带处有约：05％TBSA的残存皮肤；会阴部可见小水疱，局部弥漫性红肿；背部上部创面呈弥漫性红白相间；双侧臀部、下背部、双侧大腿、小腿、踝部呈蜡白色，皮革样改变，痛觉丧失；双侧足背和足底皮肤发红，痛觉过敏。入院诊断：1.大面积特重度烧伤(天那水火焰烧伤， TBSA=92％，其中浅Ⅱ度20％、深Ⅱ度浅型18％、深Ⅱ度深型20％、Ⅲ度浅型14％、Ⅲ度深型20％)；2.烧伤休克；3.中度吸入性损失(呼吸道烧伤)。
        二、 治疗方法
     患者入院后，立即按大面积特重度烧伤病例进行抗休克、抗感染、强心、护肾和维护水与电解质的稳定等基础抢救，创面及时采取皮肤原位再生技术规范处理，创面使用MEBO外涂。治疗3天后，患者生命体征平稳，及时对深度创面进行“耕耘薄化”。经积极抢救和规范的使用MEBT／MEBO技术处理创面，治疗至第46天，患者头面部、双上肢和躯干等浅Ⅱ度和深Ⅱ度创面全部实现生理性再生修复，但仍有40％TBSA的Ⅲ度创面未能封闭。为了尽快封闭创面，我们采取了自体微粒表皮肉芽创面内种植，结合皮肤原位再生技术进行表皮培植，并对手术前后创面的组织进行了病理学观察。
     1.创面准备：手术前1天用01％新洁尔灭溶液消毒创面后，用MEBO油纱外敷，每8小时1次。手术时，清除MEBO油纱后，先用01％新洁尔灭溶液清洗创面肉芽，铺无菌巾后再用生理盐水湿敷保护创面（图1）。
     2.全身准备：术前1天根据创面细菌培养和药物敏感性实验结果选择敏感抗生素静脉滴注，术前3天根据化验指标及患者身体状况予以纠正贫血、低蛋白血症、维持水与电解质平衡等处理。手术当日准备红细胞1~2u。
     3.取皮区及皮肤准备：手术前1天，剃光头发后，用01％新洁尔灭溶液消毒后无菌敷料包扎。麻醉成功后，供皮区再次备皮(目的是将角化层去掉)，然后用高效碘消毒取皮区，铺无菌巾，按取皮常规取刃厚头皮15％TBSA左右(图2)，取皮后常规用MEBO油纱覆盖取皮区，加压包扎。将所取头皮在无菌生理盐水中洗净血迹，然后用剪刀小心剪成微粒备用(图3)。切取一小块所取的刃厚皮片的中央部位送病理检查(病理结果：镜下见皮肤全层结构，角质层完整，颗粒层不完整，棘细胞层2~3层，较少，基底层不明显，未见毛囊、汗腺结构（病理号：206-193，见图4)。

图1 进行微粒表皮种植前的肉芽创面   图2 切取刃厚皮的头部表皮

图3 将所取头部表皮微粒化处理   图4 所取头皮病理切片所见

   4.手术方式：术前先取一块种植区肉芽创面的组织送病理检查(病理结果：镜下见大量急慢性炎性细胞，少量纤维细胞和血管，极少纤维母细胞，无表皮成分（病理号：206-450，见图5)，然后用眼科或手外科无齿小尖镊夹取微粒表皮种入肉芽组织内(02~05cm深)，间隔05~15cm(图6)，手术时尽可能使微粒皮不外露，对被冲出组织外的微粒皮要重新种植。对种植完成的部位先用无菌生理盐水纱布保护。手术完成时用双层厚的MEBO油纱覆盖创面，然后加2~4cm厚的棉垫包扎。

图5 右大腿肉芽组织病理切片所见   图6 进行微粒表皮种植中

  5.术后处理：术后继续加强全身营养支持、对症和抗感染治疗。术后当天，创面敷料不更换，术后第1天，打开外层敷料，在内层油纱上补充MEBO后更换棉垫包扎，从术后第2天开始，每8小时更换创面敷料和油纱，以保证创面的生理湿润环境和种植的微粒表皮有充分的营养和再生物质的供给。
        三、治疗结果
     术后7天～14天，在原来的肉芽创面上先后看见大小不等的新生皮岛和皮面的出现(图7)，术后40天，创面皮岛相互融合封闭创面(图8)，外观较平整，有弹性，关节活动基本正常；在微粒皮种植处取小块表皮及表皮下组织送病理检查(图9)，病理结果：镜下见角质层，颗粒层，棘细胞层，基底层各层细胞，基底层细胞排列欠整齐。表皮下组织类似真皮，为散在纤维，无明显附属器结构(见图10、11，病理号206-442)。

图7 术后7天～14天创面可见微粒皮扩展生长     图8 术后40天，微粒皮相互融合封闭创面

图9 术后50天取皮肤组织病理检查  图10 所取表皮组织病理所见  图11 所取表皮下组织组织病理所见
   四、 讨论
     对自体皮皮源缺乏的大面积深度烧伤患者，为了发挥自体残存皮源的作用，尽快覆盖和封闭烧伤创面，以往常切取残存的自体表皮进行微粒化处理，然后用丝绸漂浮法将微粒皮的表面层贴附到异体皮或异种皮上， 后将贴附有自体微粒皮的异体(种)皮覆盖在切(削)痂后的烧伤创面上，并包扎固定［1］。但是，这种方法存在手术条件要求高、创伤大、费用高等不足，同时还涉及到异体皮来源的道德伦理和合法性等诸多问题，因此该手术方法难以在基层医院开展应用。
     杨国明等［2］，利用MEBT技术配合肉芽创面微粒皮种植治疗深Ⅲ度烧伤取得了良好的效果，并认为：利用微粒皮种植技术，不仅可以充分利用少量的健康皮肤达到封闭烧伤创面的效果，而且不需很高的手术条件和材料，对取皮区的创伤也小，适宜在基层医院和经济困难的患者应用。MEBT／MEBO作为烧伤治疗的一种新的技术，不仅在原位具有干细胞培植再生作用，在体外也具有干细胞培植再生作用［3］。我们的临床和病理观察显示，自体微粒表皮种植培植不仅可以使供皮区与受皮区面积达到1：30~40的扩展，最大限度地节约了皮源，而且手术条件要求不高，不需要昂贵的材料，方法相对简单，操作方便，创伤非常小。同时，组织病理学观察提示，自体微粒表皮种植培植所再生的皮肤不仅具有表皮的基本结构，而且有类似真皮的结构，减少了术后瘢痕的形成和功能的障碍。我们所取的表皮组织里，是否存在上皮潜能再生细胞(PRCs)，这些潜能再生细胞能否在MEBT／MEBO的作用下转化为上皮干细胞，然后通过干细胞的增殖、分化、连接和组合，最后再生形成新的上皮组织和器官等，这些还有待更深入的探讨和进一步研究证实。
    
    
    

参 考 文 献
    
［1］栾保华，王法刚主编．实用皮肤外科学［M］.第1版．济南：山东科学技术出版社,2005,25．
［2］中国中西医结合学会烧伤专业委员会主编．烧伤医疗技术蓝皮书［M］.第一版.北京：中国医药科技出版社,2000,63~65．
［3］杨国明，赵俊祥，雍政．MEBT配合肉芽创面微粒皮种植治疗深Ⅲ度烧伤［J］.中国烧伤创疡杂志，1998,34（1）：28~29．

【作者简介】
 何仁亮(1968～)， 男(汉族)，湖南省安仁县人，先后毕业于湖南郴州医学高等专科学校和华中科技大学，医学学士，副主任医师，科主任.
 刘英祥(1953～)，男(汉族)，广东省中山市人，毕业于中山医科大学，副主任医师，院长.
 陈永翀(1966～)，男(汉族)，广西人，广西医科大学毕业，整形烧伤专业，中国烧伤创疡科技中心临床部主任、研究员.