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【作者单位】 射阳县海河中心卫生院，江苏 盐城 224365  【摘 要】 目的：总结在乡镇卫生院应用烧伤皮肤再生医疗技术救治大面积烧伤病人的临床经验。方法：54例大面积（烧伤面积30%～100%TBSA）烧伤患者其创面规范应用MEBT/MEBO治疗，结合全身综合治疗。结果：除2例因经济困难放弃治疗而自动出院、1例因重度呼吸道烧伤合并多脏器功能衰竭死亡，其余51例病人治愈，均未植皮，无功能障碍。结论：在乡镇卫生院正确运用烧伤皮肤再生医疗技术同样可以救治大面积烧伤病人。
     【关键词】 乡镇卫生院；烧伤皮肤再生医疗技术；大面积烧伤
     【中图分类号】R644；R19762 【文献标识码】B 【文章编号】1001-0726（2007）01-0037-03

Clinical experience with burn skin regenerative medical technique in treating large area burn wounds in village and town hospitals XU Xing-nan, DAI Jian-zhong, HAN Bin, et al. Haihe Central Hospital, Sheyang County, Yancheng, Jiangsu Province 224365，China
     【Abstract】 Objective: To sum up the experience in treating large area burn patients in village and town hospitals with burn skin regenerative medical technique. Method: 54 cases of large area burn (30% to 100% TBSA) were treated with MEBT/MEBO in association with systemic comprehensive treatment. Result: 51 patients were cured. The wounds healed without skin grafting and no dysfunction. 2 cases left the hospital before complete healing and 1 case died from severe respiratory tract burn complicated by multiple system organ failure. Conclusion: Patients with large area burn can be treated with burn skin regenerative medical technique in village and town hospitals. The efficacy is very good.
     【Key words】 Village and town hospitals; burn skin regenerative medical technique; large area burn

  大面积烧伤患者，病情复杂，治疗难度大，面对大医院传统疗法的高额费用，有相当一部分贫困患者选择了我们具有治疗烧伤专科特色的乡镇卫生院。我院自1996年9月引进国家级烧伤皮肤再生医疗技术以来，对各类烧伤病人进行救治，积累了一定的临床经验，现将近几年来收治的54例大面积烧伤病人的救治情况总结如下：
     一、临床资料
     本组病例54例，男38例，女16例，年龄最大75岁，最小仅出生后半小时，其中12岁以下儿童8例。火焰烧伤28例，热液烫伤13例，化学烧伤8例，高压蒸汽烫伤2例，铁水烧伤2例，热砖土烫伤1例。烧伤总面积80%～100%TBSA者6例，50%～79%TBSA者16例，30%～49%TBSA者32例。
     二、治疗方法
     1.创面治疗：全组病例均采用烧伤皮肤再生医疗技术治疗。对于伤后及时入院者作简单清创，浅Ⅱ度及深Ⅱ度浅型水疱创面，低位剪破水疱放液，保留疱皮和腐皮，深Ⅱ度深型及浅Ⅲ度创面应用耕耘刀进行耕耘减张，深Ⅲ度创面应用滚轴刀进行坏死组织“薄化技术”［1］，以不疼痛，不出血，不损伤正常组织为原则，然后按MEBT/MEBO规范全程治疗；对于外院应用他法后转至我院者，入院后先解除包扎敷料，将原来创面覆盖物清除，修剪已分离痂皮、坏死组织，用生理盐水冲洗去除创面残留药物，再用无菌纱布逐步揩净拭干，然后外涂MEBO。全组病人均根据季节、患者年龄、创面部位及其配合情况等选择暴露、半暴露或包扎疗法。
     2.全身综合治疗：①补液抗休克及脏器保护：凡烧伤后及时入院者我们均以湿性医疗技术补液公式［2］，根据个体化，按照“缺多少、补多少”的原则充分补液，并同时予以强心、利尿、碱化尿液、维持电解质与酸碱平衡、抗氧自由基治疗，保护重要脏器的功能，防止并发症；对于外院转入者则根据辅助检查结果作相应调整，在维持水、电解质平衡的同时积极保护各脏器的功能，尽量减少并发症的发生。②抗感染：使用广谱、高效的抗生素有效地控制全身和局部感染，坚持早用、足量、短程（7～10天）的原则，以后根据病人具体情况作适当调整。③吸入性损伤的处理：伤后早期予以气管切开，尽量保护肺通气功能，并配合使用超声雾化吸入、气管内灌洗以及鼓励并帮助病人咳嗽排痰等措施，防止窒息和肺不张的发生。④营养支持治疗：早期以静脉营养为主，此时是否进食视伤情而定，后期以胃肠营养为主，给予高蛋白、高热量及高维生素的要素饮食，辅以静脉营养支持，增强机体抵抗力和免疫力，为加快创面愈合创造良好条件。
     三、治疗结果
     本组54例烧伤病人除2例因经济困难放弃治疗、1例因重度呼吸道烧伤合并多脏器功能衰竭死亡外，其余51例治愈，浅Ⅱ度创面6～10天愈合，深Ⅱ度浅型创面15～20天愈合，深Ⅱ度深型创面20～28天愈合，浅Ⅲ度创面30～50天愈合，深Ⅲ度创面最长愈合时间达206天，无1例植皮，浅Ⅱ度创面愈合后无瘢痕，深Ⅱ度创面基本达到无瘢痕愈合，Ⅲ度创面自行愈合，部分呈线样或片状软瘢痕，有2例大面积深Ⅲ度烧伤创面瘢痕愈合，经加压包扎、疤痕平应用后，无功能障碍，生活完全自理，未影响劳动能力。
     四、典型病例
     病例一：唐某某，男，44岁，因石灰水烧伤全身3小时入院。入院诊断：①特重度烧伤，100%TBSA，浅Ⅱ度15%，深Ⅱ度浅12%，深Ⅱ度深60%，浅Ⅲ度13%；②吸入性损伤；③休克。入院后经简单清创，立刻予以吸氧，创面外用MEBO，厚度约1mm，每4～6小时换药一次，同时建立静脉双通道，按湿性医疗技术休克治疗公式快速补液抗休克，及时调整输液速度，将尿量控制在50ml～80ml/h，并注意维护各重要脏器功能正常。使用头孢哌酮钠、妥布霉素防治感染，维持水、电、酸、碱平衡，以及营养支持治疗等。入院一周内病情基本平稳，第5日停用抗生素，第8日测体温达41℃，随之血象逐渐增高并出现中毒颗粒和核左移现象，创面分泌物多并有异味，考虑创面有侵袭性感染的可能，先后予以头孢他啶，伊米配能对症抗感染，辅以能量支持，病情逐渐平稳，全身创面全程坚持MEBT/MEEO正规治疗，未植皮，再生修复愈合良好，无残疾 ，基本无瘢痕，无功能障碍，住院61天，痊愈出院。（本病例已获第三届全国烧伤康复明星奖）
     病例二：方某某，女，39岁，因火焰烧伤全身多处6天入院，入院前在某三级医院行传统疗法（应用SD-Ag粉）治疗。入院诊断：①特重度烧伤90%TBSA，浅Ⅱ度30%，深Ⅱ度浅2%，深Ⅱ度深8%，浅Ⅲ度10%，深Ⅲ度40%；②吸入性损伤；③周身SD-Ag粉干性治疗状；④气管切开术后。入院后立即清洗气管套管，予以吸氧，雾化吸入及气管内灌洗改善机体缺氧状况，建立静脉输液通道，在补充血容量的同时，予以强心、利尿保护心肾功能，尽量维护各重要脏器的功能，维持水、电解质、酸碱平衡以及营养支持治疗。全身烧伤创面于入院后立即解除原包扎敷料，用生理盐水冲洗去除创面上的SD-Ag粉，对深Ⅱ度创面应用耕耘刀进行耕耘，用滚轴刀对Ⅲ度创面反复“薄化”，以不出血为度，然后外涂MEBO，全程严格规范使用烧伤皮肤再生医疗技术，定时翻身改变体位，对受压部位衬以MEBO纱布垫，每日更换3次，加强气管切开术后护理，于入院后第5天试堵管，观察1天无异常后拔管。该患者病程中出现应激性溃疡出血、创面脓毒症等，均经对症治疗痊愈。入院后第80天（伤后86天）创面大部分愈合，尚有约10%TBSA创面未愈，肉芽新鲜，因患者及其家属不同意植皮手术治疗，要求回家自行涂药，于伤后206天创面全部愈合，深Ⅲ度创面有部分瘢痕增生，经疤痕平应用，弹力绷带加压包扎等，目前患者创面质地柔软，无功能障碍，生活能自理，并能从事正常体力劳动。（本病例已获第五届全国烧伤康复明星奖）
     五、体会
     烧伤皮肤再生医疗技术是一种顺应生命规律的全新烧伤治疗技术与方法，即按照顺应烧伤发病机制的医疗思路，研究出一种从局部治疗到全身系统治疗的理论和方法，它的关键技术环节是通过液化排除坏死的皮肤组织，培养再生残存上皮细胞，最终修复、再生、愈合烧伤创面。近几年来，我们正确运用烧伤皮肤再生医疗技术治疗大面积烧伤患者取得较好的疗效，与传统疗法相比较，该技术不仅有效地挽救了病人的生命，而且能减轻病人家庭经济负担和治疗过程中及愈合后瘢痕畸形与功能障碍的痛苦。
     １.全身综合治疗：①抗休克治疗，是大面积烧伤病人平稳度过休克期的关键。应用烧伤皮肤再生医疗技术治疗大面积烧伤其液体复苏的原则，维持各器官正常有效的循环血容量，保持内环境的稳定，预防或纠正休克。②抗感染治疗，是防止早期侵袭性全身脓毒症及肠源性感染的发生的重要措施。患者入院后即预防性应用广谱、高效、低毒抗菌药物7～10天，以后临床上病人一旦出现全身脓毒症症状，不要待血培养结果，尽早经验性使用广谱、高效、低毒抗菌药物控制感染。③加强重要脏器的维护，对救治大面积烧伤具有十分重要的意义。保持呼吸道畅通、持续低流量吸氧以改善机体缺氧状况，强心、利尿以保护或纠正心肾功能，尽量避免使用对重要脏器功能有损害的药物，预防应激性溃疡，尽快恢复胃肠功能等，各项措施必须及时、得法、有效。④营养支持治疗，是维持与改善大面积烧伤患者正常生理机能的重要条件。通过补充足够的能量节省自身蛋白分解，不让自身蛋白以热量形式丧失掉。蛋白、糖、脂肪三大营养素宜经胃肠道供给，早期是否进食应视伤情而定，在口服营养不能满足需要情况下，应辅加静脉营养，保持血浆蛋白浓度正常，不发生负氮平衡。⑤多学科协调配合对症治疗，是成功救治大面积烧伤不可或缺的重要方略。大面积烧伤的救治，不单纯是局部的创面愈合和表现出来的局部和系统症状及病因的治疗，而是涉及内科、外科、内分泌等多学科方面的综合治疗。在综合对症治疗方面，临床上没有具体的固定模式和方案，而是根据病情，以全科医疗的分析方法分析病情和制定整体治疗方案。
     2.创面处理：①全程规范运用烧伤皮肤再生医疗技术，是维持烧伤创面顺应机体生理环境，促进创面生理性愈合的重要原则。正因遵循这一原则，我们成功救治的51例大面积烧伤患者中无一例手术植皮，均通过烧伤皮肤再生医疗技术，最终达生理性愈合，少数瘢痕增生经治疗亦能软化，无功能障碍。②对深Ⅱ度以上烧伤创面及时耕耘减张、薄化祛淤、清除坏死组织并不损伤正常组织，是保证真皮及皮下组织在MEBO作用下使普通细胞变为干细胞，重新再生皮肤的真皮及附件和表皮组织可原位再生皮肤器官愈合创面 ［3］的技术要点。在本组病例救治中，由于我们及时准确把握这一技术要点，实现了深Ⅱ度深型和浅Ⅲ度烧伤创面全部生理性愈合，基本无瘢痕、无功能障碍的效果。
     　　本组54例大面积烧伤患者，在条件一般的乡镇卫生院通过全程坚持正规应用烧伤皮肤再生医疗技术，加强全身综合治疗，取得了成功。实践证明，乡镇卫生院只要正确运用烧伤皮肤再生医疗技术，同样可以救治大面积烧伤病人。
    
    

参 考 文 献
    
［1］张向清.从再生医学角度探讨深度烧伤界定与坏死组织层处理方法［J］.中国烧伤创疡杂志，2003，15（1）：50.
［2］徐荣祥.烧伤医疗技术蓝皮书［M］第一卷.　中国医药科技出版社，2000，45~46.
［3］Rongxiang Xu. Introduction. Burns Regenerative Medicine and Therapy［M］.KARGER，2004，10~19.

【作者简介】
 许兴南（1971～），男（汉族），江苏盐城人，扬州大学医学院毕业，医师.
 戴建中（1947～），男（汉族），江苏盐城人，江苏省盐城卫生学校毕业，院长（二线），主治医师.
 韩 彬（1971～），男（汉族），江苏盐城人，南京中医药大学毕业，副院长，中医主治医师.