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【作者单位】 宜都市第一人民医院，湖北 宜都 443300  【摘 要】 目的：探讨烧伤瘢痕癌的临床表现、诊断、病理类型、治疗及预后。方法:对所收治的29例病例作回顾性分析，以探讨烧伤瘢痕癌的临床表现、诊断、病理类型、治疗及预后。结果:烧伤瘢痕癌以溃疡表现为主，以鳞状细胞癌及基底细胞癌多见，早期发现、早期手术治疗预后较好。
     【关键词】 瘢痕癌；烧伤
     【中图分类号】R6196；R7395 【文献标识码】B 【文章编号】1001-0726（2007）01-0070-02

Treatment of burn scar cancer XU Wei, The 1st People's Hospital, Yidu City, Hubei Province 443300,China
     【Abstract】 Objective: To investigate the clinical manifestation, diagnosis, pathology, treatment and prognosis of burn scar cancer. Method: 29 cases of this disease were treated in our hospital and the data were analyzed. Result: The most important clinical manifestation of burn scar cancers is ulceration. Squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma are commonly seen. Conclusion: Early diagnosis and timely surgical treatment are important.
     【key words】 Scar cancer; burn

  深度烧伤后的挛缩瘢痕，反复破溃感染的不稳定瘢痕及瘢痕慢性溃疡等，均有癌变的可能。瘢痕癌也称“马氏溃疡［1］”(Marjolin’s ulcer)，临床并不少见，应引起重视。本文收集了29例，分析如下。
     一、 资料与方法
     1.一般资料：本文共收集1999年至2005年所收治的烧伤后瘢痕癌病例29例，其中男21例，女8例；上肢12例，下肢9例，躯干部3例，头面部5例；年龄32～65岁，平均年龄 414岁，发病年限3~17年；瘢痕形成原因火焰烧伤17例，热液烫伤9例，化学性烧伤3例。早期创面均为深Ⅱ度~III度，其中Ⅲ度创面9例，深Ⅱ度Ⅲ度混杂创面20例，伴有创面感染者18例；创面早期治疗采用手术植皮处理者22例，7例拒绝手术换药愈合。创面愈合时间14~18天者19例，19~30天者3例，30~50天者7例。以上病例均以瘢痕反复破溃、经久不愈为表现入院就诊。
     2.诊断：所有病例均经病检确诊，病检报告为鳞状细胞癌(squamous cell carcinomas，SCC）19例，基底细胞癌(basal cell carcinomas,BCC)6例，恶性黑色素瘤3例(malignant melanoma,MM)，角化棘皮瘤(keratoacanthomas)1例。
     3.治疗：所有病例均手术治疗，局部广泛切除加全厚皮移植20例，局部广泛切除加皮瓣移植 9例；加作局部区域淋巴结清扫3例，术后放疗1例，无截肢病例。头面部病变切除范围为病变边沿以外2cm,躯干及肢体病变切除范围为病变边沿以外3cm。病变切除深度20例切除至深筋膜，5例切除至肌膜及肌层，4例切除至骨膜。所有病例均取病变中心深处及边沿组织常规病检未发现残留癌组织。
     二、结果
     本组病例中局部淋巴结肿大者有3例，均行局部淋巴结清扫，其中两例病理确诊有局部淋巴结转移，一例为慢性炎性增生，未发现肺、肝、骨等脏器转移者。本组随访10月～7年，所有病例随访期间均未见复发，随访最长的一例已生存7年。
     三、讨论
     1.临床表现与诊断体会：根据本文病例的临床表现，凡经久未愈或反复破溃的瘢痕、瘢痕初缩小后增生扩大，或瘢痕发生慢性、复发性溃疡，保守治疗长期不愈，特别是溃疡边缘增厚突起，有角质增生或疣状改变时，应高度重视，警惕癌变。此时可能伴有疼痛、创面分泌物增多、恶臭、触之出血等表现时，不能误以为仅是由于感染所致［2］。活检是重要的诊断手段，任何可疑的病变部位都应活检。有时在病变的一处发现癌变，其他部位仍为肉芽组织或慢性炎症，故有怀疑时应反复活检或多部位活检［3］，有时需最终完整切除病检方能确诊。
     2.治疗体会： 本文病例均手术治疗，采用病变区域广泛切除加大张全厚自体皮移植或者皮瓣修复，加做局部区域淋巴结清扫3例。无截肢病例，术后放疗一例。病变局部广泛切除至少应距创沿2cm［4］以上，在肢体需深至深筋膜，有时需深至肌肉层，在头部需切除至帽状腱膜层、骨膜，必要时需凿除颅骨外板甚至部分颅骨，胸壁需切除至深筋膜甚至需切除部分肋骨或肋软骨。切除的边沿及深层组织需作病检。Novik等认为，为避免隐匿性的术后复发，应选择游离植皮封闭创面［7］。本组病例均行病灶广泛切除加一期大张自体皮肤移植或转移皮瓣等修复创面，随访期间均未见复发，可能与肿瘤病变较局限，手术切除较彻度有关。
     本组无截肢病例，谢尔凡报道截肢率为31％［9］，有的报道一组病例全部截肢，原因有待进一步分析，鲁开化等认为烧伤瘢痕癌截肢的适应症是：1.肿瘤范围广泛，局部切除不能达到根治目的，或术后肢体功能严重损毁，以及创面无法封闭；2.肿瘤浸及深部组织或骨关节，或伴有骨髓炎。另外，对复发的肿瘤和可能有淋巴结转移者也应考虑截肢［5］。
     区域淋巴结清扫的必要性是个有争议的问题，局部淋巴结可因慢性炎症感染或肿瘤转移而增大。本组病例中局部淋巴结肿大者有3例，均行局部淋巴结清扫，其中两例病理确诊有局部淋巴结转移，一例为慢性炎性增生。国外学者的意见分为两种，有的主张预防性局部淋巴结切除，特别是下肢病变，因其淋巴结转移高达54％［3］；有的认为淋巴结清扫主要适用于临床上阳性的可扪及的淋巴结［6］。鲁开化等则认为局部广泛切除或截肢术后2～4周再行淋巴结切除可能是有益的［5］。由于烧伤后瘢痕癌病变周围和基底多为致密的瘢痕组织，血管少，淋巴管也为瘢痕闭塞，故转移发生慢。因此一般认为，有局部淋巴结肿大者应切除，但无需行预防性清扫，只是术后至少需要随访3年。先每月复查，半年后每2～3月复查一次。
     多数作者不主张放疗，因为：①瘢痕区血运不良，疗效差；①瘢痕癌大多分化良好，放疗敏感度差；③放疗可诱发细胞癌变。故主要对不适合切除的病变或拒绝手术治疗的病人行放疗。化疗也因病变周围血运差，药物难以在局部达到较高浓度而疗效差。
     3.预后及随访体会：本组随访10月～7年，随访期间均无复发，随访最长的一例已生存7年。谢尔凡报道2年内复发率为12％［9］。国外报道3年死亡率为34％［2］。本组随访资料不全，未能统计。烧伤后瘢痕癌的预后主要与局部病变的范围、程度、解剖部位以及是否有淋巴结转移有关。面颈部和上肢病变生存率明显比下肢好。淋巴结是否转移是重要的预后因素，有转移者3年死亡率高达65％，成活3年而无转移者预后良好［2，8］，彻底切除局部病变是提高生存率最重要的手段。