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【作者单位】 中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013  【摘 要】 目的：探讨湿性医疗技术在严重烧伤合并多器官功能不全的治疗中策略。方法:自1998年至2005年共收治严重烧伤合并多器官功能不全的病人12人，进行以烧伤湿性医疗技术为核心的综合治疗。结果：治愈9人，死亡3人。结论：严重烧伤合并多器官功能不全的病人的救治必须进行综合治疗；创面采用烧伤湿性医疗技术处理是救治成功的基础；及早行透析治疗，加强营养支持及各器官功能维护，采用中医药治疗等是救治过程中不容忽视的重要环节。
     【关键词】 湿性医疗技术；严重烧伤；多器官功能不全； 综合治疗
     【中图分类号】R644 【文献标识码】B 【文章编号】1001-0726（2007）01-0020-03

The application of MEBT/MEBO in treating severe burn complicated by multiple organ insufficiency PENG Hao, LUO Cheng-qun, HE Quan-yong, et al. The 3rd Xiang-ya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan Province 410013，China
【Abstract】 Objective:To explore the tactics for application of MEBT/MEBO in the treatment of severe burn complicated by multiple organ insufficiency. Method: In the period from 1998 to 2005, 12 patients with severe burn complicated by multiple organ insufficiency were treated in our hospital. MEBT/MEBO was the core of the comprehensive treatment. Result: 9 patients were cured and 3 died. Conclusion: Patients with severe burn complicated by multiple organ insufficiency should be treated with comprehensive treatment. Proper application of MEBT/MEBO is the key to the success of the treatment. Early application of dialysis therapy and strengthened nutrition support are necessary. Measures for maintenance of the function of organs and Chinese medicine treatment are also important.
     【Keywords】 MEBT/MEBO; severe burn; comprehensive treatment; multiple organ insufficiency

  严重烧伤合并多器官功能不全是烧伤治疗中的一个难题，其死亡率一直居高不下，如何积极有效地处理，一直是烧伤外科医师探索的主要问题之一。为进一步提高严重烧伤合并多器官功能不全的救治水平，笔者就过去7年中共收治的12例严重烧伤合并多器官功能不全的住院患者运用湿性医疗技术为主导技术的综合性治疗，取得了较好的疗效，对有关资料进行总结。
     一、临床资料
     本组12人，男9人，女3人，年龄21岁~57岁，平均335±105岁，烧伤面积均大于50％TBSA，平均592%±105％TBSA，Ⅲ度面积平均334％±85％TBSA。致伤原因：火焰烧伤6例，瓦斯爆炸1例，高温水泥及矿渣烫伤3例；按严重烧伤合并多器官功能不全诊断标准，本组所有病例均有3个以上脏器功能不全，其中4个脏器功能不全3人，各脏器功能不全依次为：肾11次，肺8次，心7次，胃肠道8次，肝2次，出凝血系统3次。本组死亡3人，1人为累及4个脏器，2人为累计3个脏器，死亡平均烧伤面积602％±185％TBSA，Ⅲ度面积349％±65％TBSA，成活9人，其中4个脏器功能不全者2人，余7人为累计3个脏器功能不全者；平均烧伤面积585％±148％TBSA，Ⅲ度面积323％±95％TBSA。
     二、典型病例
     余某，男，20岁，湖南望城人， 因全身多处电弧火焰烧伤1小时于2003年5月21日入院。入院诊断为：全身多处火焰烧伤80％TBSA(深Ⅱ度20％Ⅲ度60%)，伤后第5天，患者出现呼吸困难，呼吸急促，端坐呼吸，达40次／分，心率增快，达140次/分，烦躁不安，双肺可闻及广泛干湿罗音，全身肿胀明显，大便OB+++。血气分析结果提示为：SPO275％，PO2748Kpa，BUN1457 mmol/L，Cr219umol/L，CVP18cm水柱，考虑为：心功能不全，ARDS早期，应激性溃疡，肾功能不全。创面坚持采用烧伤湿性疗法，并给予刀药结合，行耕耘疗法，全身以更换抗菌素，大流量吸氧，持续呼吸面罩下辅助呼吸，强心利尿，抗酸止血等处理，于伤后第8天，病情缓解，加强营养支持，及保护肝肾功能等治疗，浅Ⅱ度创面于伤后11天愈合，深Ⅱ度创面于伤后5天开始液化，伤后14天开始愈合，26天基本愈合，浅Ⅲ度创面于伤后9天开始液化，伤后26天开始愈合，35天基本愈合，部分深Ⅲ度创面于伤后42天植皮愈合，植皮面积约5%TBSA。
     陈某， 男，57岁，因全身多处火焰烧伤3天伴少尿、柏油样便于2002年6月转入我院。体查：精神差、嗜睡，全身高度水肿，烧伤面积60％，Ⅲ度面积25％，深Ⅱ度面积35％；实验室检查：大便隐血实验(+++)，血钾608mmol/L、BUN 181mmol/L、Cr 445mmol／L。入院后急行血液透析，抗感染，控制消化道出血等处理，伤后6天，出现呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，心率150~170次／分，给以强心利尿，扩血管等治疗，病情好转，伤后8天又出现呼吸窘迫，发绀，双肺出现广泛细湿罗音及哮鸣音，呼吸频率50次／分，SPO2 85％~90％，PO272Kpa，急给予面罩吸氧，加大氧流量，解痉平喘等处理，病情逐步缓解。创面处理外用湿润烧伤膏，并刀药结合行耕耘疗法，于伤后20天各脏器功能基本恢复。浅Ⅱ度创面于伤后12天愈合，深Ⅱ度创面于伤后5天开始液化，伤后16天开始愈合，26天基本愈合，Ⅲ度创面于伤后9天开始液化，伤后26天开始愈合，35天基本愈合。
     三、讨论
     1.重视创面处理是治疗的基础
     严重烧伤后出现多器官功能不全的病因经多年研究，目前认为与缺血再灌注损伤及失控的炎症反应密切相关，有报道显示约69％以上的多器官功能不全与感染有关，感染因子来源广泛，但最主要的是来源于创面的细菌及其产生的内外毒素。因此，严重烧伤合并多器官功能不全病人的创面处理的好坏，往往决定着患者的最后转归，而合理的创面处理方式要根据病人的具体情况来决定。采用湿润烧伤膏按烧伤湿性疗法进行创面处理是救治成功的基础。与以下方面的机理有关：(1)采用烧伤湿性疗法进行创面处理，有效地抑制了细菌生长，减轻了创面细菌及毒素对全身各脏器的影响，同时也减少了抗菌素的用量，降低了抗菌素对肝肾功能的副作用。(2)可能与调控体内炎症介质，减轻了全身炎症反应综合征有关。(3)通过创面原位再生，达到早期愈合，使烧伤后的高代谢情况得到尽早的纠正，也减少了细菌从创面侵入的机会。
     2.早期透析是治疗严重烧伤合并多器官功能不全的重要环节
     严重烧伤合并多器官功能不全多与早期治疗不当(包括延迟休克)及严重感染等有关。在机体受到严重损害时，发生剧烈防御反应，各种免疫细胞，内皮细胞及单核巨噬细胞激活后产生大量细胞因子，炎症介质及其他病理产物。如TNF，IL-1，IL-6，TXA2等，这种炎症反应失控后，可以启动多器官功能不全。在烧伤合并多器官功能不全的救治中，采用透析疗法，我们认为有以下优点：(1)透析疗法可以有效清除患者体内的炎症介质及内毒素，减轻炎症反应，减轻对器官功能的损害。(2)透析疗法，有利于维持体内水电解质、酸碱平衡，避免高钾及水严重潴留等对心脏和肾脏等器官的严重影响。(3)应用透析疗法可以减少抗菌素使用后对各脏器功能的影响。并可保障营养支持疗法的有效进行。有关透析方法，可根据病人情况，采用腹透或血透，目前连续肾替代疗法(CRRT)运用于严重烧伤合并多器官功能不全的治疗中，已证实运用连续肾替代疗法(CRRT)可以使血浆内的内毒素及细胞因子(TNF，IL-1，IL-6，IL-8)的浓度显著下降，从而提高严重烧伤合并多器官功能不全患者的救治成功率。
     3.重视合理有效的抗菌素应用
     在严重烧伤合并多器官功能不全病人的治疗中，抗菌素运用十分重要，但应用必须审慎合理。无选择性、大剂量地应用多种抗菌素，不但可破坏肠道菌群的生态平衡，而且易于促进耐药株的形成。甚至有些抗菌素在杀菌的同时释放大量内毒素，均不利于防止严重脓毒症的发生，反而加重多器官功能不全的产生。在本组的治疗中，我们运用抗菌素的原则是“敢用、敢停、早用、早停”，重视对病人的创面分泌物、痰，大小便等的密切观察，并定期细菌培养加药敏检查，必要时行血培养。根据药敏结果及临床表现使用抗菌素，一旦感染控制，患者各方面情况已好转，则考虑停用抗菌素。在使用广谱抗菌素时，注意大小便等排泄物的检查，及早发现和控制二重感染，并给予培菲康等活菌制剂，防止肠道菌群失调导致二重感染。此优点有：(1)减少耐药菌的产生，减轻细菌对抗菌素的压力；(2)减少长期使用抗菌素对各脏器功能的影响；(3)早期使用培菲康等活菌制剂有利于肠道菌群的恢复，使胃肠内营养更有效。
     4.注意营养支持及各器官功能维护
     严重烧伤合并多器官功能不全的损害多是序贯，而多器官功能不全，又对营养支持工作提出了更高要求。因此我们的措施是能口服尽量口服，否则以全静脉高营养，力争给好、给足，注意热量，蛋白质、维生素，微量元素等各自的配比。对各器官功能情况，要严密观察，作到心中有数，及早预防可能发生的并发症；早期给予支持，如常规使用强心(西地兰、多巴胺)利尿(利尿合剂)及面罩通气给氧和组织损伤的保护药物(古拉定)等。
     5.中医药治疗
     许多文献已报道：中医药对于烧伤后的免疫功能失调有调理作用，我科的“清火败毒饮”已证实对烧伤患者的免疫失调有双向调节作用，通过在烧伤患者中应用，可以调节炎症反应程度，减轻器官的继发损害。

【作者简介】
 彭 浩（1970~），男（汉族），湖南长沙人，河南医科大学毕业，从事烧伤临床，主治医师，外科学博士.
 罗成群（1949~），男（汉族），湖南衡南人，衡阳医学院毕业，科主任，教授，博士生导师.
 贺全勇（1964~），男（汉族），湖南常德人，湖南医科大学毕业，烧伤整形专业博士，副教授，硕士生导师.