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【作者单位】 1.安徽医科大学2004级硕士研究生，安徽 合肥 237005
2.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 237005
3.安徽医科大学第五临床学院六安市人民医院，安徽 六安 237000  【摘 要】 目的：探讨瘫痪患者骶尾部Ⅳ期褥疮的修复方法。 方法：采用臀大肌、臀中肌等肌皮瓣转移修复瘫痪患者骶尾部Ⅳ期褥疮30例，其中合并窦道6例，扩创前创面最小为50×60cm，扩创后创面最大为65×85cm，创面平均大小为60×75cm。 结果：瘫痪患者Ⅳ期褥疮及窦道30例肌皮瓣全部成活，2例肌皮瓣的边缘部分坏死，经换药治愈，本组病例经6个月~10年随访，均无复发： 结论：临床可常规应用肌皮瓣转移修复瘫痪患者骶尾部Ⅳ级褥疮。
     【关键词】肌皮瓣;瘫痪;褥疮
     【中图分类号】R6321；R622 【文献标识码】B 【文章编号】1001-0726（2007）01-0074-03

Clinical application of gluteal myocutaneous flap in the repair of sacroccoccygeal decubital ulcer of palsy patients ZHAO Zun-jiang1, FANG Lin-sen2, XUE Zhong-xin3, et al. 1. Postgraduate Student of Anhui Medical University, Hefei, Anhui Province 237005，China; 2. The 1st Affiliated Hospital, Anhui Medical University, Hefei, Anhui Province 237005,China; 3. Liu-an People's Hospital, the 5th Clinical Institute of Anhui Medical University, LIU-an, Anhui Province 237000,China
     【Abstract】 Objective: To explore a method for repairing IV degree sacroccoccygeal decubital ulcer. Method: 30 palsy patients with sacroccoccygeal decubital ulcer and 7 of them complicated by sinus were repaired with gluteal myocutaneous flap. Before debridement the smallest wound size was 50 cm×60 cm, and after debridement, the largest wound size was 65 cm×85 cm. The average wound size was 60 cm×75 cm. Result: All the flaps survived and wounds repaired. After followed up for 6 months to 10 years, there was no recurrence. Conclusion: Myocutaneous flap can be used as a routine method for repairing sacrococcygeal decubital ulcer of palsy patients.
     【Key words】 Myocutaneous flap; palsy, sacrococcygeal decubital ulcer

   瘫痪患者骶尾部Ⅳ期［1］褥疮及窦道常深达骨质，且合并慢性感染，换药经久不愈，病程长，给患者造成巨大痛苦，是治疗一个难题。我们自1992年4月 ~2006年3月共收治瘫痪患者骶尾部Ⅳ期褥疮及窦道30例，均应用肌皮瓣修复，取得满意效果。特报道如下：
     一、资料和方法
     1．临床资料：本组共30例，其中男17例，女13例；年龄最小19岁，最大78岁，平均38岁；病程1个月～12年，平均1年10个月。脊髓损伤致完全性截瘫16例，颅脑损伤或脑血管意外致完全性瘫痪11例，不完全性瘫痪3例，其中6例合并窦道，10例为多发性褥疮；合并高血压8例，糖尿病2例，尿路感染1例。全部褥疮均为Ⅳ期，褥疮及窦道常深达骨质，均合并慢性感染；褥疮及窦道扩创前创面最小为50×60cm，扩创后创面最大为65×85cm，创面平均大小为 60×75cm。
     2.手术方法：不完全性瘫痪3例手术在连续硬外麻醉下进行，余27例均为截瘫或完全性瘫痪患者在无麻醉下进行，将创面周围感染、水肿、坏死的皮肤及组织、瘢痕组织、腔内的肉芽组织、死骨、窦道彻底切除，并按清创要求浸泡创面。根据褥疮及窦道的部位选择、设计合适的肌皮瓣。本组病例应用全臀大肌皮瓣修复骶尾部Ⅳ期褥疮11例（其中合并窦道6例)、臀大肌上部肌皮瓣修复骶尾部Ⅳ期褥疮14例，臀中肌皮瓣修复骶尾部Ⅳ期褥疮5例。术中一般不需显露血管蒂，根据需要将肌皮瓣向内或向外旋转修复创面。供瓣区潜行分离后直接拉拢缝合。肌皮瓣放置引流管，术后第2天拔除。合并窦道者引流管放置时间2周左右，并用含敏感抗生素的生理盐水冲洗。
     二、结果
     瘫痪患者骶尾部Ⅳ期褥疮30例(其中6例合并窦道)的肌皮瓣全部成活， 28例切口一期愈合，2例肌皮瓣的边缘部分坏死，坏死宽度08~10cm，经换药治愈。本组病例经6个月~10年随访，均无复发。
     典型病例：患者，男，36岁，架电线工人。于2003年5月因高空坠落后截瘫 1年余伴骶尾部溃烂3个月入院。诊断：1．第六颈椎骨折伴截瘫，2.骶尾部褥疮伴窦道。骶尾部褥疮大小6×7cm，扩创后创面最大为65×85cm，用全臀大肌皮瓣修复。术后引流并放置2周，用含敏感抗生素的生理盐水冲洗，术后3周痊愈出院。出院时做好健康教育并带气垫床回家，医嘱加强护理及随访。随访 3年余，无复发。
     三、讨论
     1.瘫痪患者骶部Ⅳ期褥疮及窦道的特点：脊髓损伤致完全性截瘫、颅脑损伤或脑血管意外致瘫痪患者，由于行动不便或意识不清，多长期卧床易造成压迫性Ⅳ期褥疮及窦道形成。患者病程长，全身情况差，部分合并其他疾病。本组病程最长达12年，病程1年以上22例，合并高血压8例，糖尿病2例。Ⅳ期褥疮及窦道表面损伤轻，但创周及深部组织损伤严重，具有外口小、创底大的特点，深达骨质且合并慢性感染，故以换药、游离断层皮片植皮、或普通皮瓣等方法修复难以治愈。另外，同一病例发生多处褥疮多见，本组多发性褥疮10例。
     2.肌皮瓣的特点：肌皮瓣具有丰富的血管，是肌肉与皮肤的复合组织，移植易成活，且旋转角度大，覆盖面积大，抗感染能力强，愈合快。肌皮瓣表面与深筋膜之间联系紧密，很少活动，旋转修复后仍保留这些特点，在受压部位比较耐磨、耐压，对骶尾部骨突压迫具有良好的缓冲与保护作用［2］。
     3．肌皮瓣的选择与设计：根据创面的部位、大小及其特点选择与设计合适的肌皮瓣，通常以就近、便于转移和利于供区缝合为基本原则。对需要手术的骶尾部褥疮目前最常采用臀部筋膜皮瓣［3］和臀部肌皮瓣［4］。骶尾部瘫痪患者Ⅳ期褥疮及窦道创周及深部组织损伤严重常深达骨质，血供欠佳，扩创后局部缺损巨大且深在，宜首选肌皮瓣［5］，而普通皮瓣及筋膜皮瓣修复难以治愈，骶尾部Ⅳ期褥疮及窦道可选择全臀大肌皮瓣，臀大肌上部肌皮瓣、臀中肌皮瓣，根据就近、便于转移这一原则，一般多选择臀大肌上部肌皮瓣，创面较大或合并窦道时选择全臀大肌皮瓣为宜。本组应用臀大肌上部肌皮瓣修复骶尾部Ⅳ期褥疮14例，全臀大肌皮瓣修复骶尾部Ⅳ期褥疮11例(其中合并窦道6例)，臀中肌皮瓣修复骶尾部Ⅳ期褥疮5例。
     4.术中应注意的技巧：扩创是否彻底是手术成功与否的基本条件，为了使肌皮瓣有一个健康及血运良好的基床，术中要彻底清创，切除周围的水肿皮肤、瘢痕、坏死组织，开放病灶基底部，清除肉芽组织、机化组织、死骨，修平骨性突起及窦道。肌皮瓣切取时注意保护皮瓣血供，一般不必暴露血管蒂，以免蒂部血管损坏而影响皮瓣成活。肌皮瓣要有足够的活动度，使其便于转移入缺损区以填塞创面，同时为防止皮瓣回缩，可在皮瓣远端切取部分筋膜层以上的皮肤组织并妥善固定，彻底消灭死腔，避免积血影响皮瓣成活［6］。缝合肌皮瓣时常规放置引流管或负压吸引器，术后第 2天拔除，合并窦道者引流管放置时间2周左右，并根据药物敏感试验，用含敏感抗生素的生理盐水冲洗。
     5.围手术期的管理：术前加强换药，控制局部炎症，使手术在无局部急性炎症情况下进行。术前需探明褥疮大小，对窦道进行摄片及造影检查以了解形状、深度及走行，以便术中彻底扩创。瘫痪患者多伴有失神经支配性营养不良，必须重视神经营养障碍对创面愈合的影响［7］，术前宜加强营养支持治疗，以利于切口愈合。积极治疗并发症及基础病，以降低手术风险。瘫痪合并褥疮是一种持续时间较长的病理状态，贯穿始终的心理治疗对病情恢复尤其重要，使之正确发挥心理防御机制，从而调动其战胜疾病的自身潜力，使病人从被动接受治疗、护理转变为主动参与治疗及康复训练［8］。围手术期加强护理，尤其术区清洁护理及翻身等基础护理；做好健康教育指导，尤其出院指导，对防止褥疮复发起积极作用［9］，有条件者可带气垫床家庭治疗，如本组典型病例。同时出院后加强随访，本组病例经6个月～10年随访，均无复发。