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【作者单位】 株州市第一医院，湖南 株州 412000  一、病例介绍
     患者林某某，男性，41岁，于2004年1月7日19时20分许不慎连续两次掉入中药沸水（为雷公藤多甙半成品）中，第一次头先入水，第二次足先入水。自诉掉入水池中时曾呛入几口沸水。烫伤后2小时即送至我院治疗，患者有恶心感，未呕吐，伤后3小时导出黄色清澈尿液450ml。体查所见：体温：370℃，呼吸：26次／分，脉搏：100次／分，血压：100／60mmHg，意识清楚，心肺听诊无异常，腹部肝脾未触及。专科情况：全身均见烫伤创面，且有大小不等水疱，部分创面表皮剥脱，基底层红润或红白相间，或苍白，大部分创面触痛较迟钝。诊断：中药沸水烫伤总面积100%TBSA，Ⅲ度51%，深Ⅱ度44％，浅Ⅱ度5％：雷公藤多甙中毒。
       二、治疗经过
     1.全身治疗：入院后即予以建立静脉通道，快速补液防治休克，碱化尿液纠正酸中毒及水、电解质紊乱，保护心、肾、肺等重要器官等。早期进行胃肠营养，尽快恢复胃肠道功能。注意维持血压。为了防止发生严重感染，早期采取足量、联合应用敏感抗生素治疗。入院后第6天，患者血小板降至43×10/L，其原因考虑与接触雷公藤多甙原液有关，予以巨和粒15mg皮下注射，1次／日，刺激血小板的生成。2月17日患者出现恶心呕吐，2月18日出现少尿（<400ml/日），四肢浮肿，尿比重低，尿素氮及肌酐升高，予以静推速尿，但尿量无明显增多，诊断急性肾衰。于2月19日始予以血透治疗，2月25日患者出现心率快，心电图示窦性心率过速，考虑有慢性心肌炎改变，心脏彩超及胸片示：心脏扩大，诊断心力衰竭，予以严格控制出入水量及强心护心，同时予以Ⅲ度创面植皮手术治疗。3月16日始患者进入多尿期。注意维持水与电解质平衡，3月18日患者出现胸闷，持续阵发性咳嗽，痰中带新鲜全血，心率150次／分，胸片示肺部感染，考虑左侧心衰，肺部感染。予以强心，扩血管，止血及敏感抗生素抗感染，3月22日胸片示：肺部感染明显好转，4月10日尿量基本恢复正常，6月18日心脏大小基本恢复正常。
     2.创面处理：病人入院后，即予以清创：用生理盐水清洗创面，去除污物。Ⅱ度创面剪破水疱，保留疱皮，然后用无菌压舌棉板将MEBO直接涂于创面，其上覆盖一层MEBO油纱，无菌纱布低张包扎。每日换药一次，每次换药用无菌棉球或纱条将原有药物及渗出物清除，再行涂药包扎治疗。3日后将原有疱皮剪除，浅Ⅱ度创面于治疗后第3天开始液化。液化期创面每日换药2次，以保持创面始终有药及创面分泌物的及时引流清除；愈合期每日换药一次。Ⅲ度创面由于有一层厚厚的痂皮，药物难以迅速发挥作用，首先采用药刀结合技术处理创面，用无菌手术刀将焦痂切开形成多个“井”字形裂隙，切开深度以不损伤正常组织为原则，待坏死组织层软化后，分次给予切除，以创面不出血，病人能耐受为度。然后用MEBO外涂包扎治疗，每日换药一次。由于本病人烧伤后发生了心肾功能衰竭，为尽快封闭创面，后期部分创面采取了植刃厚自体皮方法以加速创面的愈合。
        三、讨论
     1.烧伤早期积极预防休克：对于烧伤休克，主要在于预防。本病例没有机械地拘泥于输液公式，而是根据病人病情和补液效果不断调整。参考输液公式为：伤后第一个24小时补液量=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积之和×15×体重+生理需水量，第一个24小时实际补液13000ml,其中胶体为3000ml,晶体为7000ml,生理需水量3000ml，比公式计算稍多，使患者每小时尿量维持在60ml~100ml。本病人住院后即予清创，除MEBO外涂外还予以包扎治疗，包扎治疗对病人休克期复温，休克预防有一定的好处，MEBO能减少创面水份蒸发。本病例休克期能平稳渡过，为后期治疗打下了良好的基础。
     2.防治感染：及时足量联合应用敏感抗生素可有效防止败血症的发生。在及时清创，保持创面覆盖MEBO的同时，做到定期做细菌培养和药敏试验，根据病情及时，足量联合应用敏感抗生素。治疗方案以β-内酰胺类+氨基糖甙类为主，必要时辅加抗厌氧菌药物。
     3.药刀结合：及时清除坏死组织，促进和加速了创面的愈合。Ⅲ度烧伤创面有一层厚厚的痂皮，单纯使用MEBO很难渗透吸收，我们以药刀结合的方法处理焦痂，加速了焦痂液化进程，促进了肉芽组织的生长。在换药时及时清除坏死组织层，以病人不痛不出血，病人能耐受为判断指标。保护了间生态组织细胞，使大量烧伤毒素和细菌毒素得以引流，减轻了中毒反应。
     4.心肾衰竭并发症的治疗：本例病人于伤后40天发生了肾衰，认为与雷公藤多甙中毒有一定关联，当然也不能完全排除药物和烧伤毒素的作用。肾衰发生后采取了24小时床旁持续血透，有效地保护了肾脏及维持了水与电解质平衡，Ⅲ度未愈创面予以植皮加速愈合，为肾功能的尽早恢复创造条件。本病人还出现了心功能不全，心脏扩大等情况。认为主要是大面积烧伤后烧伤毒素对心肌的毒性作用引起慢性心肌炎所致，而创面愈合后，心脏大小和心功能也慢慢恢复了正常。